医院
病历查阅/复印申请书
按照《医疗机构病历管理规定》的有关规定，患者（身份证号码：）或其代理人申请将患者年月日至年月日在医院的病案号为：的病历资料中的下列部分：
（）1、门（急）诊病历；（）2、住院志(即入院记录)；（）3、体温单；
（）4、医嘱单；
（）5、化验单（检验报告）；（）6、医学影像检查资料；（）7、特殊检查（治理）同意书；（）8、手术同意书；
（）9、手术及麻醉记录单；（）10、病理报告；
（）11、护理记录；
（）12、出院记录。

查阅/复印给（患者本人或经书面授权代理人）用于
的目的。

照规定缴纳复印费用：元。

患者/法定监护人/委托代理人签名：（附身份关系证明资料、委托书和身份证复印件）日期：年月日
医务部意见：
批准人（签名）：
日期：年月日
收费金额：元
收费室盖章：
备注：实际复印病历资料项，共计页。

病历复印人签字：日期：年月日。