□其他________________________ 其他________________________
家族病史： 家族病史：
填表人： 填表人：____________
内分泌失调
其他？ 其他？染性疾病， 您的家族史否患有传染性疾病，如：肝炎、水痘、活动性肺结核等？ 肝炎、水痘、活动性肺结核等？ □有,________________□ 否 ,________________□ 您现在是否服用日常保健品？ 您现在是否服用日常保健品？ □是，自________年开始， □否 □是 ________年开始， 年开始 您现在是否在未经医生处方的情况下服用药物？ 您现在是否在未经医生处方的情况下服用药物？ □是 □是，自________年开始， □否 ________年开始， 年开始 您是否经常观看或参见健康养生类节目？ 您是否经常观看或参见健康养生类节目？ ________年开始 年开始， □是，自 ________年开始，□否 您曾经是否有有饮酒的习惯？ 您曾经是否有有饮酒的习惯？□是，时间________ □否 时间________ 您在近期是否受到情绪困扰或有重大压力，以至影响您的精神状况和心理状态？ 您在近期是否受到情绪困扰或有重大压力，以至影响您的精神状况和心理状态？ □是，受影响程度如下：________________________ □否 受影响程度如下： 您的家族史否有慢性疾病史？ 您的家族史否有慢性疾病史？ □高血压 □心脏病 □糖尿病
□否
您在目前的工作过程中是否经常感到疲劳，精神不振？ 您在目前的工作过程中是否经常感到疲劳，精神不振？ 您是否有饮食禁忌症？ 您是否有饮食禁忌症？ □是__________________ □否
□是_______________ □否
您现在是否患有非传染性疾病。 您现在是否患有非传染性疾病。 心脏病 肿 瘤 □是 □是 □否 糖尿病 □否 □是 □否 □是 三高问题 □否 □是 □否 过敏史 □是 □否
健康状况调查表
地点： 地点： 姓名 性别 学历 身高 填表时间： 填表时间： 籍 贯 年 民 月 族 日 编号： 编号：
出生年月 家庭住址 体 重 □是，检查时间__________________ 检查时间__________________ □好 □一般 □差
婚姻状况 联系电话 血 压
之前您是否已参加常规健康检查？ 之前您是否已参加常规健康检查？ 您目前的身体健康状况？ 您目前的身体健康状况？ □非常好