格拉斯哥昏迷评分法 （GCS)
• 临床常用GCS对伤者的睁眼、言语、运动 三方面所得总分表示意识障碍程度。 • 最高分为15分，表示意识清楚；12~14分为 轻度；9~11分为中度；8分以下为昏迷；最 低3分。分数越低则意识障碍越重。
格拉斯哥昏迷评分表
• 睁眼反应 自动睁眼4 呼唤睁眼3 刺激睁眼2 无反应 1 言语反应 回答正确5 回答错误4 吐词不清3 有音无语2 不能反映 1 运动反应 遵命动作6 定痛动作5 肢体回缩4 异常屈曲3 异常伸直2 无动作 1
• 5、吸道护理 保持呼吸道通畅，及时清除 呼吸道分泌物或呕吐物。定时翻身叩背，雾 化吸入，胸部物理治疗，防止肺部感染。 • 6、营养与补液 手术日禁食，术后清醒24 小时可进流质饮食，第2、3日给半流质饮食， 以后逐步过渡到普食；昏迷及吞咽困难者， 无消化道岀血者手术后24小时开始鼻饲。重 度颅脑损伤可致消化及吸收功能减退，由于 创伤修复、感染或高热等原因，使机体消耗 量增加，故维持营养及水电解质平衡相当重 要。
辅助检查
• • • • • • • ① 颅脑CT检查 ② 磁共振成像（MRI）检查 ③脑脊液检查 ④腰椎穿刺术 ⑤颅脑超声检查 ⑥颅内压监测 ⑦ X线平片
护理措施
• 1、严密观察病情变化 • 每0.5～1小时测脉搏、呼吸、血压1次，每4小 时测体温1次，严密观察病人的意识状态、瞳 孔、生命体征及肢体活动等的变化并应及时、 详细的记录。术后48~72小时严密观察有无脑 水肿、脑疝的出现。
颅脑损伤的严重程度分类
• 轻度：GCS评分在12~14分，伤者昏迷时间 在半小时以内。 • 中度：GCS评分在9~11分，伤者的昏迷时间 在半小时以上或6小时以内。 • 重度：GCS评分在8分以下，伤者昏迷时间 在6小时以上或6小时后清醒后再度昏迷者
瞳孔的观察
• 正常瞳孔的直径2.5~4mm，对光反应灵敏，等 大等圆。 • 观察瞳孔可分为直接光反应和间接光反应 直接光反应：正常的现象是光照的瞳孔收缩 间接光反应：光照时另一侧瞳孔也同时缩小
• 密切观察术后并发症，常见颅内出血、脑水肿、 中枢性高热、胃肠道出血、切口感染和颅内感 染、尿崩症、外伤性癫痫。
• 2、体位 宜取头高位，抬高床头15～30°; 重伤、昏迷病人，取平卧、侧卧位，有利于 保持呼吸道通畅；休克病人，取平卧或头低 卧位，但持续时间不宜过长，以避免增加颅 内淤血。 • 3、伤口、引流管的护理 对开放伤或开颅 术后病人，应观察敷料有无渗血、渗液情况。 对于减压性的伤口应避免局部伤口受压，保 持引流管的通畅，观察引流液的颜色、量和 性质的变化并记录。
• 8、皮肤护理 昏迷及长期卧床，尤其是衰竭病人易发生压 疮。预防的要点是“六勤”，避免皮肤受压 时间过长。 • 9、预防关节挛缩和足下垂 昏迷与长期卧床病人，注意保持各关节的功 能位置。需定时活动肢体各关节，但要注意 被动活动动作宜轻柔，不可用力过大，以防 发生骨折。
• 10、安全的护理 对于躁动不安的病人，应适当将四肢加以约 束，以防自伤或坠床而发生意外。但是不能 单纯地为减少躁动而进行约束，需及时分析 原因并加以处理。如属颅内血肿，需行紧急 手术；脑水肿的病人行脱水治疗并改善缺氧； 低血压与休克者应输血、补液；尿潴留者行 导尿；这些措施均可使病人转为安静。
• 7、五官护理 ﹙1﹚昏迷、颅底骨折的病人，由于眼睑闭合 不全，一般可戴眼罩、眼部涂眼药膏，并定 时滴抗生素眼液，必要时可暂时缝合上下眼 睑。 （2）脑脊液鼻漏及耳漏，病人可取半卧或平 卧位，宜将鼻、耳血迹擦净，不用水冲洗， 也不用纱条、棉球堵塞。 （3）保持鼻、口腔清洁。 （4）配有活动性义齿的昏迷病人，应将义齿 取下，以防掉入气管内。
颅脑外伤病人的护理
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概念 临床表现 分类 瞳孔的观察 肢体活动情况 格拉斯哥昏迷评分法（GCS) 护理措施
概念
• 颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部 所造成的损伤。
• 重度颅脑损伤指﹙广泛颅骨骨折，广泛脑挫 裂伤及脑干损伤或系统阳性体征。③体温、呼吸、 脉博、血压有明显改变。或GCS评分为3～8 分者 。
• 11、癫痫护理 癫痫发作时，应注意防止 误吸与窒息，并有专人守护，将病人头转向 一侧，并在上下臼齿之间加牙垫或塞一纱布 卷，以防舌咬伤。自主呼吸停止时，立即行 辅助呼吸。大发作频繁、连续不止，称为癫 痫持续状态，可因脑缺氧而加重脑损伤，使 伤情恶化。此属于紧急情况，应及时通知医 生作有效的处理。 • 12、心理护理 做好病人家属的心理护理。
• 4、高热护理 颅脑损伤病人出现高热时，要分析原因，因 感染和丘脑下部损伤均发生高热。中枢性高 热病人以物理降温为主，必要时行冬眠低温 疗法。实行冬眠低温时，要定时检测生命体 征，保持呼吸道通畅，因药物对病人意识有 影响，观察病人时注意区别药物的作用与伤 情变化引起的昏迷。前者可以刺激、呼唤病 人使之苏醒，而昏迷时病人意识无改变，不 会因给予刺激而使病人觉醒。
肢体活动情况
• 肌力分级法如下：
• • • • • • • • • • 0级：无肌收缩，为完全性瘫痪 1级：有轻度肌肉收缩，但不产生关节运动 2级：肢体能在床面上平行移动 ，但不能产生运动 2- ：不抗引力时只有运动的起始动作 2+ ：抗引力时只有运动的起始动作 3级：能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗 阻力 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 3- ：抗引力时有部分运动幅度 3+ ：抗引力抗最小阻力时有完全运动幅度 4级：能抗阻力动作，但较正常差 5级：肌力正常
临床表现
• • • • • • ①意识障碍 ②头痛、呕吐 ③眼部征象：包括瞳孔、眼球运动、眼底的改变 ④椎体束征 ⑤生命体征的改变 ⑥脑疝
分类
• 按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性 和闭合性损伤。 • 脑外伤由损伤部位和程度可分为：脑震荡、 脑挫裂伤、硬膜外岀血、硬膜下岀血、蛛网 膜下腔出血。 • 常见的脑外伤有头皮裂伤、头皮撕脱伤、头 皮血肿、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、颅 内血肿等。