一、查房内容：自身免疫性肝炎的护理
二、病史汇报
床号：X床姓名：XXX 性别：女年龄：49岁住院号：XXX
诊断：自身免疫性肝炎
简要病史：患者于7年前无明显诱因出现“肝损”，于当地医院治疗。

2013.10于仁济西院查肝功能ALT 83U/L，AST 118U/L，IgM 0.98g/L，IgA 2.11g/L，IgG 17.05g/L，血清ANA阳性，上腹部CT：肝硬化，门脉高压，脾肿大，肠镜示：溃疡性结肠炎，诊断“溃疡性结肠炎合并自身免疫性肝病”，予保肝、抗炎治疗。

2月前出现腹胀，眼黄、肤黄进一步加重，伴解黑便，症状反复，为进一步诊断收治入院。

治疗原则：（1）积极完善各种检查化验
（2）预防及控制消化道出血
（3）营养支持
目前治疗：多烯磷脂酰胆碱，阿拓莫兰保肝治疗，兰索拉唑护胃治疗，白蛋白、绿支安营养支持治疗。

三、护理问题及相关措施
1、护理问题：活动无耐力由于纳差、乏力所致。

护理措施：1）指导患者合理安排休息与活动。

2）促进患者舒适，保持病房清洁、整洁、室温适宜、空气湿度合适。

3）配合医生及时、准确用药，观察用药疗效及不良反应，指导患者不可自行随意服药，以免加重肝脏负担。

4）观察病人大便的量、色、性状及有无肉眼脓血和黏液，及时通知医生给予药物治疗。

2、护理问题：营养失调：低于机体需要量与长期黑便、吸收障碍有关
护理措施：1）评估病人营养状况，监测血电解质及血清蛋白变化。

2）指导病人合理选择饮食。

一般给予高营养低盐低脂半流质饮食，适当给予叶酸、维生素B12等多种维生素及微量元素，避免使用建议刺激性食物。

3）遵医嘱予静脉补充氨基酸、白蛋白，观察用药效果。

3、护理问题：有感染的危险
护理措施：1）做好皮肤护理，保持床单位整洁、干燥，沐浴时避免水温过高，不可使用刺激性肥皂及沐浴液，指导患者修剪指甲，告知不要搔抓皮肤。

2）协助患者做好口腔护理，使用软毛牙刷，动作轻柔，避免出血，协助患者于晨起、餐后、睡前漱口。

3）关注患者血常规复查结果，及时发现感染，配合医生治疗。

4）严格执行无菌原则，预防感染。

四、健康教育
1、疾病知识指导
向病人及家属介绍自身免疫性肝病的诱因及保健知识，帮助病人养成良好的生活习惯。

帮助患者及家属正确认识疾病易复发的特点，强调预防复发的重要性。

应注意预防感染，对防止复发或病情进一步发展有一定作用。

平时注意自己粪便性状，观察有无腹痛、便血、体温升高、病情较前加重应及时就医。

2、饮食指导
指导病人合理选择饮食，予低盐低脂高蛋白饮食，禁酒，避免粗纤维多渣及刺激性饮食。

3、用药指导
讲解用药的注意事项及不良反应，教会病人自我观察。

遵医嘱按时服药，如有病情变化及不适，及时来院就医。

坚持服药，不可擅自停药或减量。

4、休息与活动
嘱病人劳逸结合，放松心情，避免情绪激动。

长期治疗的过程中，需嘱患者保持心情舒畅，避免不良的精神刺激，减少情绪紧张。

嘱之宜生活有规律，劳逸结合，不可经常熬夜、长期疲劳。

注意气候变化，随时增加衣着，预防感冒。

五、疾病相关知识（讨论内容）
自身免疫性肝炎的激素治疗：予强的松龙30—40mg/d维持到转氨酶水平正常或接近正常，开始逐渐减量至5—10mg/d，宜饭后30min服用，减少对胃肠道的刺激，需坚持服药，不可随意停药或减量。