编码：项核 1.1.1
居民健康档案动态使用情况核查表
1. 考核的每个机构随机抽取10份2015以前建立的档案，其中一般人群5份，重点人群5份（高血压3份、糖尿病2份），根据档案记录，核查其健康档案在2015年是否有动态使用记录，动态使用记录包括体检记录（建档体检除外）、健康教育记录、诊疗记录、随访记录。

2.根据核查情况，在各题的选择项上做记录，将各问题回答结果的选项序号填在“回答”
栏中。

问卷序号回答1 基础资料
1.1 档案编号—1.2 姓名—1.3 地区：市县/区乡镇（社区）街道（委员会/村）—
1.4 档案种类：①一般人群②高血压患者③糖尿病患者
2 居民健康档案使用情况
2.1 2016是否有动态记录：①有②没有（结束问卷）
2.2 动态记录种类（可多选）
①健康体检记录（建档体检除外）②随访记录③健康教育记录④就医诊疗记录
⑤其他（需说明：）
2.3 是否合格①合格②不合格
考核人（签字）：考核时间：年月日
编码：项核 1.1.1
居民健康档案动态使用情况核查表
1. 考核的每个机构随机抽取10份2015以前建立的档案，其中一般人群5份，重点人群5份（高血压3份、糖尿病2份），根据档案记录，核查其健康档案在2015年是否有动态使用记录，动态使用记录包括体检记录（建档体检除外）、健康教育记录、诊疗记录、随访记录。

2.根据核查情况，在各题的选择项上做记录，将各问题回答结果的选项序号填在“回答”
栏中。

问卷序号回答1 基础资料
1.1 档案编号—1.2 姓名—1.3 地区：市县/区乡镇（社区）街道（委员会/村）—
1.4 档案种类：①一般人群②高血压患者③糖尿病患者
2 居民健康档案使用情况
2.1 2016是否有动态记录：①有②没有（结束问卷）
2.2 动态记录种类（可多选）
①健康体检记录（建档体检除外）②随访记录③健康教育记录④就医诊疗记录
⑤其他（需说明：）
2.3 是否合格①合格②不合格
考核人（签字）：考核时间：年月日。