危险化学品重大危险源备案、变更、核销申请表
法人单位名称
填报单位
名称（盖章）
通讯地址
邮政编码
法定代表人姓名
电 话
填报单位主要负责人姓名
电 话
填报单位技术负责人姓名
电 话
申请类型
□备案 □变更 □核销
经济类型
1 国有经济 2 集体经济 3 私营经济 4 有限责任公司
5 联营经济 6 股份合作 7 外商投资 8 港澳台投资
9 其它经济
序号
重大危险源名称
主要危险化学品
数量
经度
纬度
可能Байду номын сангаас影响的单位
备案材料清单：
□ 危险化学品单位基本信息；
□ 重大危险源基本特征；
□ 重大危险源相关图纸；
□ 控制对策；
□ 监控措施；
□ 危险化学品重大危险源事故应急预案；
□ 安全评估报告；
填表人： 联系电话： 填表日期：
注：本表由重大危险源所在生产经营单位填写。如纸面不敷，可另增页。