房 屋 安 全 性 评 定 报 告
二〇一八年 月 日
xx 住房安全性评定表
1、基本资料 户主姓名
xx 评定第字 2018
号
身份证号
房屋位置
建造年代
结构形式
建筑面积
层数
开间
建筑结构类型 2、评定依据
木结构房屋
混凝土空心小砌块承重-木屋盖结构房屋□
砖土混合承重-木屋盖结构房屋□
砖墙承重-木屋盖结构房屋□
围护结构
A 级无异常可正常使用（ ），B 级不影响安全能正常使用（ ）， C 级维修加固后可正常使用（ ），D 级无维修更换价值（ ）。
填写说明：房屋结构是指①框架结构；②砌体结构；③木结构；④钢结构；⑤石结构；⑥生土结构等。 备注：该评定表有效期为壹年
xx 住房安全性评定表
xx 评定第字 2018
砖墙承重-混凝土楼屋盖结构房屋□
其它□
（1）《农村危险房屋认定技术导则（试行）（建村函〔2009〕69 号》 （2）《农村住房危险性认定标准》（JGJ/T363-2014） （3）《镇（乡）村建筑抗震技术规程》（JGJ161-2008） （4）《建筑抗震认定标准》（GB50023-2009） （5）《危险房屋认定标准》（JGJ125-2016）
A 级房屋无异常满足正常使用功能（ ），B 级房屋上部承重有轻 微损坏可正常使用（ ），C 级维修加固后满足承重要求（ ）， D 级无维修更换价值（ ）。
A 级无变形；无渗水现象；椽、瓦完好（ ），B 级局部轻微沉陷； 较小范围渗水；椽、瓦个别部位有损坏（ ），C 级较大范围出现 沉陷；较大范围渗水；椽、瓦有部分损坏（ ），D 级较大范围出 现塌陷；大范围渗水漏雨；椽、瓦损坏严重（ ）。
评定单位盖章 年月日
房屋评定情况照片：
号
一、基本资料 户主姓名
身份证号
房屋位置
建造年代
结构形式
建筑面积
层数
开间
二、结构组成部分检查结果：a 完好 b 轻微 c 中等 d 严重
1 场地安全程度
（）
2 地基基础
（）
3 上部承重结构
（）
4 屋面 5 围护结构
（） （）
三、房屋综合评定等级
评姓名ຫໍສະໝຸດ 专业或职称定人
员
备注
评定人员签字：
备注：该评定表有效期为壹年
3、评定结论
场地安全程度
A 级场地能保证建房安全且正常使用（ ），D 级场地周围存在严 重安全隐患，不宜建盖住房（ ）。
结构组成部分 检查结果安全
地基基础 上部承重结构
屋面
A 级房屋基础无异常且能满足国家抗震要求（ ），B 级房屋基础 没有明显沉降能正常使用（ ），C 级房屋基础存在一定问题，但 有可修缮性（ ），D 基础明显沉降影响房屋整体结构安全（ ）。