食品药品安全冋卷调查表
1您的性别？
男（）
女（）
2、您的年龄？
青年（35岁以下）（）
中年（35 - 55岁）（）中年（35 - 55岁）（）
3、您的学历？
小学或以下（）
中学/中专（）
大学/大专（）
研究生或以上（）
4、国务院《关于进一步加强食品安全工作的决定》进一步理顺了食品安全监管职能。
农业、质检、工商、卫生部门分别负责初级农产品生产、食品生产加工、食品流通、餐饮消费环节
的监管，食品药品监管部门负责对食品安全的综合监督、
组织协调和依法组织查处重大事故。
对此您知道吗？（必
答）
知道( )
听说过( )
不知道( )
5、您对我市食品市场的感觉怎样？（必答）
放心（）
不放心（）
一般（）
其他（）
6、您认为食品安全最大的隐患在哪一个环节？
种植养殖环节（）
批发零售环节（）
餐饮消费环节（）
其他（）
7、在食品安全方面，您最担心的问题是什么？
食品添加剂（如色素、香精、防腐剂）超量使用问题（使用转基因原料（）
散装食品卫生问题（）
有毒有害物质（如农药、抗生素、重金属）高残留问题（其他（）
8、您采购食品最关注什么？
安全性（）
价格（）
包装、标识（）
品牌（）
9 、保障“食品安全”，您认为最重要的措施是什么？* 严格监督检验（）
加大处罚力度（）
开展消费者教育（）倡导生产经营者诚信、自律（）
10、除生产日期和保质期以外，您购买食品时，你一般会关注食品包装上的哪些信息：
选题）
外观
品牌、生产厂家及厂址（）食品安全标志（）产品成分（）保存方法（）食用方法（）
11、如果您买到了假冒伪劣或者过期了的产品，您会怎么办?
自认倒霉（）
直接找商家理论，退货（）
直接到消协等部门投诉（）
其他（）
12、您认为提高食品安全水平最有效的办法是？政府部门加强监管，加强惩罚力度（）向公众教授鉴别食品真伪好坏的方法，提高群众食品安全意识（）曝光典型事件，曝光违法企业（）行业自律，评选年度最佳及最差，逼迫企业加强质量（）
13、如果要开展关于食品安全的宣传活动，你最想了解的是（多选题）食品法律法规（）
食品安全常识（）
食品安全事件（）
食品安全现状（）
其他（）
14. 请问您在日常生活中是否经常关注医疗、健康、养生方面的资讯？以下为情况调查主动留意并收集网络、电视、广播、报纸等相关资讯（）日常生活中同他人的交流、谈话中了解（）不关注，忽略该方面资讯（）
15. 您通过何种途径了解食品、药品消费安全知识？（可多选）*
有购买经验的人（）报刊、杂志等平面媒体（）电视、广播（）网络（）相关宣传活动（）
相关知识讲座（）
16. 您通常在哪里购买食品？（可多选）* 大型超市（）
精品文档
中小型连锁超市门店、便利店（）食品专营店（）餐饮店、酒店（）农贸市场（）路边早/ 夜市（）
17. 您购买药品时比较关注（至多选3 项）* 品牌、口碑（）价格（）生产日期、保质期、有效期（）生产、加工厂商（）
产地（）相关资质、证明（）
药品包装、外观（）
药品成分等（）
18. 您认为如何才能有效地提高食品、药品安全管理？严格
可多选）*
监督检验（）
倡导生产经营者诚信（）开展消费者教育（）加大处罚力度（）规范生产工艺（）加强行业自律
（）曝光典型案件（）
居家养老问卷调查表
1．请问您的性别：( )
(A)男(B)女
2．请问您的年龄：( )
( A) 60~64 ( B) 65~69 ( C) 70~74 ( D) 75~79 ( E) 80 以上
3．请问您的文化程度是：( )
(A)不识字或很少识字(B)小学(C)初中(D)高中(中专)
(E)本科(大专)及以上
4．请问您目前的婚姻状况属于哪种类型？( )
(A)已婚且配偶健在(B)未婚(C)丧偶(D)离婚 (E)分居
5．请问您离退休前/ 现从事的职业？( )
(A)党政机关公务员(B)事业单位管理技术人员(C)私营企业主
(D)职业经理人(如厂长、经理等) (E)企业管理技术人员
(F)个体工商户(G)工人/商业服务业人员(H)军人
(I )自由职业者(J )农林牧渔劳动者(K)其他职业者(L)无职业
6．您和子女在同一社区居住吗？( )
(A)是(B)否
7．如果不在同一社区居住，请问您的儿女一般多长时间来看望您一次？( )
(A) —两天 (B) —周 (C)两周 (D) —个月(E)二个月
(F) 一个季度 (G)半年 (H) —年及以上
8．请问您现在居住的房屋的建筑面积有多大？( )
( A) 10 平米以下 ( B) 10~30 平米 ( C) 31~50 平米 ( D) 51~80 平米
( E) 81~100 平米 ( F) 100 平米以上
9．请问您的生活费主要来源于哪里？(可多选，由多到少排序) ( )
(A)退休金(社会养老保险金) (B)子女赡养(C)亲友资助(D)在职工资
(E)社会救助(如城市低保等) (F)存款、红利及租金等(G)其他
10．请问您的个人月收入(包括上题所有来源)大概有多少元？( )
(A)没有(B)不足200 (C) 200~499 (D) 500~999 (E) 1000~1499
( F) 1500~2000 ( G) 2000 及以上
11.您的日常开销主要是在(可多选，由多到少排序) ( )
(A)饮食(B)医药费(C)住房(包括水电、采暖费)(D)服装及其他生活用品(E)
旅游(F)个人爱好(G)其他
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12．请问您到医院看病如果觉得不方便，原因是什么？（可多选，由主到次排序）（）（A）交通不便（B）没有人陪（C）就诊不便（如挂号、交费、取药等）
（D）不知看什么科医生（E）行动不便（F）路远（G）其他原因
（H）觉得还很方便
13．请问在过去的一个月内您做以下哪些活动有困难？（可多选，由主到次排序）（）
（A）吃饭（B）洗澡（C）上下楼梯（D）简单家务（E）室内行走
（F）乘公共交通工具（G）上厕所（H）上下床（I ）以上都没有
14．请问您是否需要社区为您提供居家养老服务？（）
（A）是（B）否
15．当您在生活上遇到困难时，您希望得到谁的帮助？（可多选，由主到次排序）（）（A）配偶（B）子女（及其配偶）（C）邻居（D）亲友（E）保姆
（F）钟点工（G）社区工作人员（H）其他
16．请问您需要社区为您提供下列哪些服务？（可多选，按需求迫切程度排序）（）
（A）家政服务（B）送医送药上门（C）送饭（外卖）（D）日间照料中心
（E）陪同看病（F）代购日常物品（G）紧急救助（H）老年人服务热线（I ）文化娱
乐（J ）法律服务（K）陪同旅游（L）聊天解闷（以上都不需要
家居安全问卷调查
1、您认为目前的社会治安环境好不好？( ) A 好 B 不太好 C 很差
2、您曾经为个人的财物安全担忧过吗？( )
A 经常
B 偶尔
C 从未想过
3、您认为您现在的居家环境(或写字楼、工厂、商铺、仓库)安全吗？您觉得老人、小孩、妇女单独在家安全吗？( )
A 安全
B 不太安全
C 很不安全
4、当您上班、出差、旅游或探亲时曾为家人的人身安全和家庭(工厂、商铺、仓库、办公室)的财物安全担忧过吗？( )
A 经常
B 偶尔
C 从未想过
5、您认为防盗网、防盗门、卷闸门防盗可靠吗？( )
A 可靠
B 不太可靠
C 很不可靠
6、您认为发生入屋盗抢、侵犯威胁人身财产安全、老人急病发作等危急情况时来得及打电话向外求救吗？( )
A 应该可以
B 来不及
C 不会发生这种情况
7、您平常从什么媒体得知入屋盗窃、抢劫、性侵犯、诈骗、杀人、失火、煤气泄漏等新闻？( )
A 报纸
B 电视
C 互联网
D 电台
E 短信
8、你知道水、电、气等家电的正确使用方法吗? ( )
A 知道
B 不知道
C 不清楚
9、你知道怎么处理煤气中毒的方法吗? ( ) A 知道 B 不知道 C 不清楚。