重症下肢缺血（CLI）的手术适应征
没有明显手术风险和严重合并症的患者
，均应考虑积极的手术或腔内治疗
手术还是腔内治疗？
主要依据TASC（病变特点为主要依据） 病人全身情况、合并症情况
中国医学科学院 北京协和医院血管外科

TASC分型对手术方式的指导意义


对263例PTA或血管旁路术，4年的生存率、通
畅率、保肢率，均无显著差异

但长段病变，旁路术1年通畅率显著高于PTA（
82%.vs.43%)
Lancet 2005;366(9501):1925-1934
手术

VS
介入
对100例股浅动脉闭塞随机的覆膜支架
Viabahn（Gore-Tex）和人工血管搭桥（
联合材料旁路术可以提高通畅率

52% patency at 2 years for PTFE with
vein cuff vs. 29% for PTFE with no cuff

improves limb salvage (84% vs. 62%; P
< 0.03
股腘动脉旁路术
股浅动脉闭塞，大隐静脉原位旁路术

判断患者的生命预期

综合评价治疗风险与获益 年龄与合并症（恶性肿瘤、偏瘫等）对治疗的影响

了解患者的生活质量要求
中国医学科学院 北京协和医院血管外科

下肢缺血的分级和分期
J Vasc Surg, 31, Dormandy JA, Rutherford RB, for the TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) Working Group, Management of peripheral arterial disease (PAD), S1-S296

选择方案： 首选手术治疗（动脉旁路术）
影响腔内治疗的因素
股浅动脉、腘动脉PTA
成功率89% to 95%. 1 年通畅率47% to 71% 5 年通畅率26% to 48%. 主要影响预后的指标：



临床分期 病变形态 病变长度 流出道情况
股腘动脉支架

支架的一期通畅率 一项非随机的列队研究：
残余交通支
下肢动脉多节段病变： ----髂动脉支架+股腘动脉搭桥术
Stent
Bypass
中国医学科学院 北京协和医院血管外科

髂、股动脉多节段闭塞: 髂-股-腘动脉人工血管旁路术
中国医学科学院 北京协和医院血管外科

手术

VS
介入
前瞻性、随机对照研究：
CLI（critical limb ischemia）的自然 病程

CLI患者的一年死亡率＞20%，近一半病例为救肢 需要手术治疗。 未手术的CLI的病例，6月内的截肢率达到40%


对于间歇性跛行患者，5年死亡率50％； CLI患者， 5年死亡率70％

80%的患者死于血管事件，

其中60%死于冠脉事件，10%死于卒中
膝上旁路）的前瞻性研究：
1年的一期通畅率分别为73.5%和74.2%，二期通
畅率分别为83.9%和83.7%
*J Vasc Surg 2007;45:10-16
关于手术与介入？
不能说哪个好，哪个不好；
应当根据病人情况、病变特点等综合考虑
近年来，腔内治疗受到越来越多的关注
任何考虑到要手术的病人，都应当想到可否腔内

自体静脉不足时，PTFE在膝上搭桥中，可以接受 ；通畅率较自体静脉稍差； 对于膝下旁路术，应采用复合材料

如果没有合适的静脉材料，而截肢的可能性很大时， 可以考虑使用人工血管材料作为股－胫后动脉搭桥的 材料，但建议使用如动静脉瘘或静脉补片等辅助措施
下肢动脉旁路术的效果
对于膝下动脉旁路术：


如此高的死亡率，主要是心脑血管事件，但却往往被临 床忽视
如何正确掌握手术适应征?

评估疾病的临床临床分期与分级

临床症状--(fontaine, Rutherford) 病变特点--(TASC)
单凭影像检查不 能确定外科治疗

评价患者的合并症（伴发疾病）

心、脑、肺等重要脏器功能、伴有糖尿病的情况
TASC A级：腔内治疗 TASC B级：倾向于腔内治疗 TASC C级：倾向于手术治疗

但要考虑到合并症，手术医师的经验和患者的 全身情况，如果条件不适合，也可以进行腔内 治疗

TASC D级：外科手术治疗

中国医学科学院 北京协和医院血管外科
病变分型与方案的选择（A）

选择方案：优先选择血管腔内技术
病变分型与方案的选择（C）
C型：

多个狭窄或闭塞合计>15cm，伴或不伴严重钙化 在两次腔内治疗后狭窄或闭塞复发仍需要治疗

选择方案：
优先选择开放手术治疗 但伴有高危因素时应该先选用腔内技术 同时应考虑手术医师的经验
病变分型与方案的选择（D）
D型：
慢性的整个股总动脉或股浅动脉闭塞（ >20cm,可累及腘动脉） 慢性的整个腘动脉和三分叉近端闭塞
治疗； 任何因合并症不能耐受手术的病人，都应当考虑 是否可以尝试腔内治疗。
CLI的外科治疗
选择哪种治疗方法？
腔内治疗？
or 手术治疗？
病人的症状和伴随疾病作为选择治疗方法
的依据
TASC具有重要临床指导意义

A型：
单侧狭窄</=10cm 单侧闭塞</=5cm

选择方案：首选血管腔内技术 对于无症状的A型病变，不建议作预防性的 干预 。

病变分型与方案的选择（B）

B型：

多个病变（狭窄或闭塞），每个</=5cm 单个狭窄或闭塞</=15cm，不累及膝下腘动脉 单个或多个病变，没有连续的胫动脉来提高远端旁路 的流量 严重钙化性闭塞</=5cm 单个腘动脉狭窄
下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗 meta-analysis)
北京协和医院 血管外科 刘昌伟
中国医学科学院 北京协和医院血管外科

CLI
TASC:
至少两周以上的持续、反复的缺血性疼痛
，常需要鸦片累止痛药，足伴有或足趾溃 疡、坏疽，踝收缩压<50 mm Hg 或趾 动脉压 <30 mm Hg
1年P通畅率49%
to 81%


一项荟萃分析：
to 66%. 一项前瞻性随机临床试验： 股浅动脉段病变，一期行镍钛合金自膨支架的中 期疗效明显优于一期单一行球囊扩张 63% VS 37%（P=0.01）。
3年通畅率63%
股浅动脉狭窄的腔内治疗
中国医学科学院 北京协和医院血管外科

股动脉局限性闭塞病变的腔内治疗
Occlusion of SFA
股浅动脉闭塞的腔内治疗
中国医学科学院 北京协和医院血管外科

股腘动脉腔内治疗的远期效果
中国医学科学院 北京协和医Leabharlann 血管外科下肢动脉旁路术

自体静脉：


作为腹股沟下动脉旁路术的首选材料； 原位移植与倒置移植通畅率没有明显差别