≤1.2 mg/dl ≤ 0.8 mg/dl
↑ ↑↑
≤0.4 mg/dl
微↑或正常
↑
肝细胞性黄疸
梗阻性黄疸
↑↑
↑
↑
微↑或正常
↑↑
临床常见黄疸类型鉴别（尿）
颜色
健康人 溶血性黄疸 淡黄 加深
尿胆原
1：4
尿胆素
阴性 阳性
尿胆红素
阴性 阴性
强阳性
肝细胞性黄疸
梗阻性黄疸
加深
深黄
阳性
阴性
阳性
阴性
阳性
阳性
胆道疾病影象学检查
CT
缺点
胆管局部病变的分辩力低，断层扫描照片是 断续，距离10mm，不能显示胆管局部细微病 变，决定采用外科处理之前，B型超声+CT。
CT
MRI
冠状位切面、矢状位切面能够显示肝外胆管 长，能够准确判断梗阻的部位和病变 。这是MR 优于常规CT之处。
MRCP
MRCP
T胆管造影
T胆管造影
γ-谷氨酰转肽酶
γ -glutamyl transpeptidase
L- - 谷氨酰 – 3 - 羧基 - 硝酸苯氨 + 双苷肽 -谷 氨酰双苷肽 + 5-氨基-2-硝酸苯甲酸盐 405nm 测吸收峰
参考值范围 男： 64 U/L 女： 45 U/L Szasz法 (37℃) （欧洲常规） 男： 50 U/L 女： 30 U/L
B超
B超
放射学检查
口服胆囊造影
静脉胆道造影 经皮肝穿胆道造影 内镜逆性胰胆管造影 手术中手术后胆道造影
静脉胆道造影
CT
CT肝、胆、胰腺扫描对梗阻性黄疸患者 诊断和手术的设计常常是不可缺少的。照片上 肝内、外胆管有无扩张显示清晰，三维立体图 象，非侵袭性检查，可以重复，前后准确对比， 不受肋骨、肥胖、胃肠气体的影响。
超声
检查结果对仪器性能、检查者的经验及注意
点高度依赖性，难于前后准确对比，受肋骨、 肥胖、胃肠气体的影响，对肝外胆管病变的 诊断不够准确，对曾经有胆道手术的病人则 结果更受到影响。 超声用于梗阻性黄疸患者的第一线诊断检查 其结果需要更进一步的影象检查作印证，特 别是当决定采用外科处理之前。
检查方法
概 论
因而要求外科医生了解各种检查手段的优 点和不足，并有亲自阅读照片，作出第一手诊 断的能力，而不是单纯依赖于各种特殊检查报 告作出结论。
临床诊断
肝脏有很强的再生代偿能力，胆流是一低 压的灌系统，胆汁表面张力低，所以一旦表现 为明显、持续的梗阻性黄疸，多提示胆流的主 流管道已有近乎完全梗阻。
梗阻性黄疸的检查方法的选择？
临床意义？
其局限性？
梗阻性黄疸影象学检查评价
Couvroisier
是第一个切开胆总管取出结石 的外科医生，在分析87例胆总管结石及梗阻性 黄疸时，发现70例（80.4%）的胆囊萎缩、17 例胆囊肿大，100例肿瘤所致梗阻性黄疸，8例 胆囊萎缩，92例胆囊肿大， Couvroisier定律：
结石梗阻性黄疸时，胆囊萎缩；肿瘤所致梗阻 性黄疸时，胆囊肿大。
梗阻性黄疸影象学检查评价
胆管梗阻时的病理生理学特点是梗阻以上由于
胆道内压升高，胆管呈进行性扩张；梗阻以下， 胆道因缺乏胆汁充盈而萎陷。 临床上一直是以在梗阻性黄疸患者能否在腹部 检查扪到肿大的胆囊，作为诊断胆总管下端梗 阻的依据。
梗阻性黄疸的诊断
胆道系统的应用解剖
胆道系统
肝 内 胆 管
肝 外 胆 管
Oddi
胆 囊
括 约 肌
肝内胆管
Ⅰ胆管-左右肝管 Ⅱ胆管-左右叶胆管 Ⅲ胆管-段胆管
肝外胆管
左右肝管
肝总管
胆囊/胆囊管 胆总管
十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段
十二指肠壁内段
Oddi括约肌
胆道的调节功能
肝分泌胆汁压力39cmHO2 胆总管内压12cmHO2
临床诊断
代偿功能损害的复杂局面
因而，在胆管梗阻后期，可能出现肝内和 肝外胆管梗阻共存的复杂局面，使外科处理 面临严重的挑战。
临床诊断
梗阻性黄疸一向被认为是外科性黄疸，
需要并且有可能用外科手段来解决，因 而在诊断上单纯诊断梗阻性黄疸不能满 足临床外科的需求。
诊断梗阻性黄疸我们需要做么？
定 性？ 定 位？ 定外科处理的可行性？ 定外科处理途径？
诊断梗阻性黄疸我们需要做么？
为了达到以上要求，对梗阻性黄疸的疾病过
程应有深入的了解，特别是对肝，胆，胰的 影像检查结果的详细分析。 梗阻性黄疸并非由单一的疾病索引起，所有 入院病人，均应做到详细采取病史，全面体 格检查和初步的实验检查，然后根据，进一 步检查。
诊断梗阻性黄疸我们需要做么？
碱性磷酸酶
(Alkaline Phosphatase, ALP)
分布： ALP广泛存在于多种组织之中 如 : 肝脏、骨骼、肠、胎盘等
参考值范围 参考值范围 成年男性 成年女性
20～115 U/L 20～105 U/L
胆 道 梗 阻 ALP↑
1. ALP广泛存在肝细胞和毛细胆管的微
绒毛上。 2. 胆道梗阻可刺激其ALP合成量↑ 3. 加上排泄受阻使其反流入血,使血 ALP↑
ALP 的 生 理 性 升 高


新生儿、儿童、青少年骨骼生长期比 成人 血清ALP水平↑; 1-5岁是成人血清ALP水平的2-4倍; 10-18岁是成人血清ALP水平的4-5倍; 妊娠3个月胎盘可产生ALP,妊娠9个月 为 同龄妇女血清ALP水平的3-4倍。 绝经期妇女血清ALP水平可↑
临床诊断
炎性水肿引起的黄疸
黄疸可以由于胆管黏膜充血水肿而非完 全性机械性梗阻。见于多种胆道的良性疾病 所致的梗阻性黄疸，因为局部的胆管黏膜的 炎症、水肿造成的阻力已超胆汁的分泌压 2.94kPa，但一旦炎症减退，黄疸而随之而 消退。
临床诊断
机械性梗阻引起的黄疸
由肿瘤所致的梗阻性黄疸多为机械性并进 行性加剧，虽然，在整个过程也可能有某些 波动，特别是胆总管下段和壶腹部，但总的 趋向是完全性的梗阻。
定
性！ 定 位 ！ 定外科处理的可行性！ 定外科处理途径！
用于胆道疾病影象学诊断技术方法很多，外科 医生应熟悉其各自的优点和局限性。
常用的检查方法：
B超 CT、CT成象 X线检查 MIR、MRCP ERCP PTC 放射性核素胆道造影
超声
B型超声检查以其无创伤、简便、迅速， 梗阻性黄疸患者的首选检查，发现肝内、外胆 管有无扩张、结石，其结果灵敏、可靠、准确 率可达95%以上 还可以发现肿瘤的软组织块，肝脏，胰腺 病变。可以反复进行、重复对比。
临 床 意 义
胆道梗阻时血 γ -GT↑
原发或转移性肝癌时血 γ -GT↑ 急、慢性酒精性肝炎, 乙醇诱导微粒体生物 转化系
统 ,使血 γ -GT↑
系统性红斑狼疮、单核细胞增多症等患者 血 γ -GT↑
某些药物如抗癫痫药、镇静药等 可使血γ-GT↑, 停药
后可恢复正常
总胆红素( Total Bilirubin, TB)间接反
胆囊管开放压8cmHO2
胆囊内压10cmHO2
空腹括约肌压力 12-15cmHO2
概 论
梗阻性黄疸的临床诊断，原来是临床医学 上常见而困难的问题，然而由于影像学诊断技 术的进步，情况已有明显的改变，摆在临床外 科医生面前的，往往不是无法弄清楚诊断，而 是在诸多检查方法中： 如何选择最有诊断价值来自对病人的影响最小 耗费最少的方法
放射性核素胆道造影
用于有轻度黄疸的病人而又无肝内、外胆管有 无扩张时判断胆汁的流通情况（硬化性胆管 炎所致的黄疸）
PTC PTCD

梗阻的部位以上最佳照片，1937年，Huard 及Do-Xop首次应用以来经历许多改进存在严 重并发症，临床选择仍然慎重。
PDC
ERCP
ERCP
梗阻性黄疸诊断的目的
应胆红素 = TB - 直接反应胆红素
总胆红素 直接反应胆红素
尿胆素
0- 20.0 μmol/L ( 0.1 - 1.2mg/dl ) 0- 6.8 μmol/L ( 0 - 0.4 mg/dl )
阴性
尿胆原
＜ 3.5g /日
临床上常见黄疸类型的鉴别
总胆红素 健康人
溶血性黄疸
间接反应胆 红素
直接反应胆红 素
常规的实验室检查项目
血常规、尿常规及大便常规；
血清白蛋白，电解质，酸碱平衡状况； 血清胆红素水平、血清转氨酶；
血清碱性磷酸酶，r-转胺酰酞酶，肌酐尿素氨；
免疫球蛋白定量及亚组份比例； 凝血酶原时间（用维生素K前及以后）；
乙，丙，戊型病毒性肝炎标记物；
血清甲胎蛋白（APF）及癌胚抗原（CEA）； 胸腹部X线、CT、MIR检查等。
临床诊断
肝脏的代偿功能
梗阻性黄疸的出现和持续亦和肝脏的代偿 功能密切相关，一侧肝胆管阻塞并不出现持续 性梗阻性黄疸，有时可能出现一过性轻度黄疸， 因为无胆管梗阻的肝实质细胞很快取代肝脏全 部胆红素处理和分泌功能。
临床诊断
肝脏代偿功能损害 当肝脏代偿功能受到损害，必然出现明显 的梗阻性黄疸，临床上最常见的是胆管狭窄和 胆管炎，后期发生弥漫性肝损害，导致的胆汁 性肝硬化，虽然仍有一定量的胆汁引流，但黄 疸持续不退，胆管阻塞后期门管区周围纤维化、 小胆管闭塞，妨碍胆汁的分泌、排泄，造成 “上游”的胆管梗阻，而这种胆管梗阻并非外 科手术所能解决。