2017危化事故案例汇编05
吉林松原石化“2•17”较大爆炸事故
为深刻吸取事故教训，加强事故案例警示教育，把事故案例警示教育贯穿于安全生产过程中，切实做到“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全国受警示”，推动企业落实安全生产主体责任，助力安全监管、隐患排查和安全风险管控，防范和遏制化工危险化学品重特大事故的发生，应急管理部危险化学品安全监督管理司和中国化学品安全协会共同编制了《全国化工危险化学品典型事故案例汇编（2017年）》（以下简称《案例汇编》）。
本汇编共收集、整理了17起典型化工和危险化学品事故资料，对事故原因进行了较为深入的研究分析，针对事故教训吸取提出了防范措施及建议，希望全国化工和危险化学品企业举一反三，健全安全风险管控，不断提高安全保障能力和安全管理水平。
2017年2月17日8时50分，吉林省松原石油化工股份有限公司（以下简称“松原石化公司”）江南项目发生较大爆炸事故，造成3人死亡，直接经济损失约590万元。
一、事故单位基本情况
松原石化公司江南项目选址在吉林省松原石油化学工业循环经济园区，项目总投资23.23亿元，分三期建设，项目一期建设主要包括：30万吨/年碳四综合利用装置；40万吨/年汽油改质和20万吨/年柴油改质联合装置及配套工程。
一期工程于2017年1月建成投入试生产。
松原石化公司江南项目加氢车间分为汽油加氢装置和柴油加氢装置，酸性水汽提装置是汽油加氢装置和柴油加氢装置共用的酸性水处理装置，酸性水汽提装置操作岗位设在柴油加氢装置。
酸性水汽提装置原料水罐规格Φ6400×8280mm，为常压罐，罐中罐结构；介质为含油污水，操作温度为15~60℃，主体材质为Q235B。
内罐规格
Φ2000×8000mm，操作温度为46.8~80℃。
二、事故经过
2017年2月12日，加氢车间汽油改质装置试车。
13日，按照工作安排，汽油加氢装置技术员联系柴油加氢装置技术员开启原料水罐进口管线阀门
接收酸性水。
0时13分至0时22分、0时41分至0时59分，含油酸性水先后两次排入原料水罐，共排放27分钟。
由于原料水罐远传液位计尚未安装，仪表车间主任安排仪表车间人员甲、乙、丙三人拆卸一台旧远传液位计，安装在原料水罐上。
17日7时56分，仪表车间主任联系保运单位派人进行原料水罐远传液位计安装作业，保运单位派焊工丁、监护人戊及1名钳工前去进行作业。
8时，仪表车间作业人员乙去加氢车间开具动火作业许可证。
8时20分，保运单位焊工丁和监护人戊到达现场准备作业。
仪表车间员工甲、乙、丙也一同去加氢车间准备进行安装作业。
8时10分，加氢车间工艺副主任临时通知汽油加氢装置运行一班班长安排操作工庚到动火作业现场专人进行监护。
8时30分，仪表人员乙向加氢车间安全员提出动火作业申请；8时40分，加氢车间安全员和仪表车间安全员（作业人员乙）用便携式气体报警仪
对原料水罐周边环境进行了检测，然后回加氢车间找到加氢车间工艺副主任进行审批，工艺副主任在审批人处签字后将全部三联动火作业许可证交给仪表车间安全员乙，乙携带动火作业许可证前往作业现场。
工艺车间副主任越权审批动火作业许可证后未将此次动火作业通知柴油加氢装置工艺技术员，柴油加氢装置工艺技术员对原料水罐动火作业不知情。
仪表人员甲在作业未开始时因临时接到其它通知而离开作业现场，操作工庚在动火作业许可证签字后，也未在原料水罐动火现场进行监护，擅自离开动火作业现场。
8时45分左右，保运单位焊工丁、仪表车间员工乙和丙3人到达原料水罐顶部进行开孔作业，其中焊工丁负责动火开孔作业；仪表车间员工乙、丙负责远传液位计安装开孔位置的标注及远传液位计安装，保运单位监护人戊在罐底附近进行监护及传递工具。
8时50分左右，水罐顶盖被割透，随即发生闪爆。
原料水罐锥形顶盖被爆炸冲击波崩飞至东南侧42m处的循环水厂晾水塔顶部，造成仪表车间员工乙、丙当场死亡，焊工丁重伤，在送往医院途中死亡。
事故现场-掀去顶盖的原料水罐
三、事故原因分析
（一）直接原因。
作业人员在安装原料水罐远传液位计动火作业中，引爆罐内可燃气体，发生爆炸。
（二）间接原因。
1.加氢车间管理混乱，职责不清，安全制度不落实。
（1）班组未严格执行交接班制度柴油加氢岗位未建立岗位交接班记录班组工艺操作情况交接不清，2月13日零点班交接工作中，班长在交接班记录和汽改装置反应岗交接班记录中均未将酸性水流程投用操作内容进行交接。
最后导致车间技术管理人员、岗位人员不知道酸性水流程投用，原料水罐存有易燃易爆介质。
（2）动火作业未履行职责
本次动火作业存在以下问题：
①违反《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）要求，擅自降级办理动火作业许可证。
加氢车间工艺副主任在安装远传液位计动火作业前，在已知原料水罐曾投用，罐内存有易燃易爆介质，且汽油加氢装置处于正在运行状态的情况下，将特级动火判定为二级动火，越权审批动火作业许可证。
此次动火作业中，仪表人员仅负责远传液位计的安装，不具体从事动火作业，但仪表车间主任却违规指派仪表车间安全员到加氢车间申请办
理作业票证，加氢车间工艺副主任在未联系到车间主任的情况下，在动火作业证上代为签字，其行为属越权审批。
②动火作业前未进行危险分析
加氢车间工艺副主任在动火作业前未组织开展危险有害因素识别，未编制工艺处置方案，未向保运单位明确动火施工现场的危险状况，未与作业单位共同制定安全措施。
③作业安全措施不落实
加氢车间安全员违章作业，在原料水罐顶部动火作业前未对水罐内部进行通风，未对罐体内气体进行检测分析，只是用便携式气体报警仪对罐体周边环境进行了检测。
动火作业批准人、审核人、监护人员、动火作业人员未确认动火作业票中的安全措施的落实，盲目动火。
④监护人违章离开动火现场
加氢车间动火监护人作为这次动火作业的现场监护人，擅自离开动火现场，未落实动火作业的监护人职责。
2.保运单位未落实动火作业管理职责
（1）保运单位是这次动火作业的申请单位，应负责申请办理动火作业许可证，而实际由仪表车间安全员申请办理。
（2）检修车间施工作业未制定安全工作方案
检修车间违反了松原石化公司《安全用火管理制度》，在动火作业前未编制安全工作方案，未对作业现场安全状况进行检查确认。
检修车间作业人员违反《化学品生产单位特殊作业安全规范》
（GB30871-2014），在安装远传液位计作业中没有参与风险识别和安全措施的制定，没有确认动火作业许可证中各项安全措施的落实。
3.企业管理混乱、职责不清，安全生产主体责任落实不到位
一是松原石化公司在原料水罐安装过程中，未对制造单位认真进行资质审查，制造单位无设计资质，对该罐违规出图、制造安装。
二是未认真组织开展“三查四定”工作，未全面识别设计漏项及工程隐患。
监理单位也未履行职责，在“三查四定”过程中，未能及时发现设计缺陷，导致远传液位仪一直未安装。
四、事故启示和建议
1. 按照《国家安全监管总局〈关于加强化工过程安全管理的指导意见〉》（安监总管三〔2013〕88号）等文件要求，从设计、制造、施工、安装等环节入手，进一步严把化工装置试生产安全关。
要抓好试生产前的“三查四定”工作，落实吹扫、气密、单机试车、联动试车、装置启动前安全检查和整改确认等工作，消除工程建设阶段存在的问题和隐患，确保装置试生产安全平稳运行。
在试生产复工复产前严密组织生产、技术、设备等部门及安全生产专家全面排查，及时消除在设计或施工过程中存在的漏项、隐患，确保设备设施的完好性。
2.加强交接班管理，建立有效管理机制。
做好化工班组的交接班管理工作，把当班的运行工况、存在的异常等详细交接，做到交班信息完整、接班工况清晰。
3.要提高对动火、进入受限空间等特殊作业过程风险的辨识管控。
严格按照《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）要求，强化风险辨识和管控，严格安全措施确认和作业许可审批，加强现场监护，确保各项规定执行到位。
4.要加强承包商管理。
要定期对承包商的安全业绩进行考核，牢固树立承包商的事故也纳入企业安全事故范畴进行考核的理念，强化对承包商作业人员的安全培训与作业前安全交底，对安全意识不强、频繁违章的承包商实施安全禁入。