三、置管方法
外套管针直接穿刺法：
– 根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人用14~16 号、儿童用18~20号）直接穿刺。当穿中静脉后向前推进 3~5mm，再搞撤出针芯，将注射器接在外套管上，回抽静 脉血时缓慢地旋转套管向前送入；如果抽不出回血，可缓 慢后撤并同时回抽，当抽到回血时停止后撤，确定在静脉 腔后再慢慢旋转套管向前送入。
锁骨下路
优点：临床应用最广泛的一种方式
– 穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒 准备；
– 穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换； – 不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；
– 利于置管后护理； – 只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。
锁骨下路
锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一
肋骨的外侧缘，成人长约3~4cm。前面是锁骨 的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋 骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨 过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无 名静脉，再与对侧无名静脉汇合成上腔静脉。
穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种。
图2：锁骨下静脉的解剖部位
大手术。 9.经静脉放置心脏起搏器者。 10.应用输液泵或压力注射者。
二、禁忌症
1、预插管途径有感染源，或有皮肤破损者。 2、预插管途径有外伤史，血管外科手术史 、 放射治疗史、静脉血栓形成史、乳 腺癌根 治术后的术侧也是插管的禁忌。 3、血管条件差的病人。 4、有严重的出血性疾病，白细胞和/或血 小板严重降低的病人。 5、顺应性差的病人。 6、重度肺气肿，严重驼背畸形者。
四、置管分类（3）
目前临床上多采用经皮穿刺，放置导管到右心房 或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定（无隧道式
nontunneled）。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈 内静脉和股静脉。
五、常用穿刺置管途径
锁骨下静脉
• 锁骨上路 • 锁骨下路
颈内静脉
• 前路 • 中路 • 后路
股静脉
1、锁骨下静脉
Байду номын сангаас
锁骨下路
– 试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用导针穿刺置管，导针 的穿刺方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后 即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0.1~0.2cm，使导针的整个 斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以利导管或导丝推进。
2.进行长期化疗，输入较强刺激性化疗药物，外 周静脉难以维持长时间输液者。
3.需持续24小时或以上连续静脉给药者。 4.需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。 5.需反复输血或血制品以及反复采血者。
一、适应症（2）
6.需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者 。
7.体外循环下各种心脏手术。 8.估计手术中可能出现血流动力学变化的
缺点
– 穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险， 且误伤后不易压迫止血，容易形成皮 下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。
– 如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破 胸膜和肺组织的可能。
锁骨下路
体位 – 平卧，最好取头低足高位（Trendelenburg’s position）
床脚抬高约15~25度，以提高静脉压使静脉充盈。这一 措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时 不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。
中心静脉置管术
静脉输液的分类
根据输液途径的不同可分为 外周静脉输液 中心静脉输液
外周静脉输液：头皮针、静脉套管针（IVC） 中心静脉输液：中心静脉置管（CVC）、外周穿 刺中心静脉置管（PICC） 以美国为例静脉输液器材临床应用比例：静脉套 管针（IVC）80%、中心静脉置管（CVC）2%、外 周穿刺中心静脉置管PICC（2%）
钢丝导入法：
–根据病人的具体情况选择相应的金属穿刺针及相应型号的 钢丝和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入静 脉，撤出金属穿刺法，然后将相应型号和导管沿钢丝送进 静脉内。
四、置管分类（1）
根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下4类
无隧道式（nontunneled）指导管直接由锁骨下静脉、 颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管 。
中心静脉置管的益处
1.保护病人血管 2.保持治疗通道 3.无威胁生命的并发症 4.操作快速方便维护简单 5.大量减少每日工作量 6.静脉输液全疗程“一针治疗" 7.减轻病人的痛苦 8.不限制病人日常活动 9.安全方便降低治疗费用
图1：左锁骨下静脉置管
一、适应症（1）
1.严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能 衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。
– 在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬 高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。
– 患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减 小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方 向送入，而不致误入颈内静脉。
锁骨下路
穿刺点选择
– 如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一 肋骨相交处，即锁骨中1/3段与外1/3交界处，锁 骨下缘1~2cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺 。
隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部 分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。
四、置管分类（2）
输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在 于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应 用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。
经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静 脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很 细，但强度很好，可以在体内保存1~2年，适用于长期 中心静脉输液。
– 如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内， 可于左侧锁骨内1/3~1/4处，沿锁骨下缘进针。
图3：锁骨下穿刺途径
锁骨下路
操作步骤 – 严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行。 – 局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。 – 局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈 30°~45°角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧 靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织，边进针 边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血（深度与 患者的体形有关）。如果以此方向进针已达4~5cm时仍不见回血 时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并 边退边抽回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血 ，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以 同样的方法徐徐进针。