A.0.18危大工程巡视检查记录表（模板工程及支撑）工程名称：编号：A.0.18－
危大工程部位施工单位
巡视检查情况：
1、专职安全生产管理人员现场监督；符合；不符合
2、执行专项方案及强制性条文；符合；不符合
3、检查特种作业人员、工具；符合；不符合
4、立柱底部基础应符合要求；符合；不符合
5、垫木应满足设计要求；符合；不符合
6、底座位置应正确，顶托螺杆伸出长度应符合规定；符合；不符合
7、立柱的规格尺寸和垂直度应符合要求，不得出现偏心荷载和悬空；符合；不符合
8、立杆、扫地杆、水平杆、纵横向支撑、水平垂直剪刀撑等设置应符合规定，固定可靠；符
合；不符合
9、安全网和登高作业人员各种安全防护设施符合要求；符合；不符合
10、作业面、洞口要有临边防护；作业人员应佩戴防护用品；要有上下专用通道，不得攀爬
架体；符合；不符合11、模板支撑系统应为独立的系统，禁止与施工脚手架、机械设备等架体相连接；
符合；不符合12、浇筑过程应督促施工单位设专人对高大模板支撑系统进行观测，发现有松动、变形等情
况，必须立即停止浇筑，撤离作业人员，并采取相应的加固措施；符合；不符合发现问题及处理情况：
巡查人员（签字）：
年月日
注：1、本表用于现场监理人员对危险性较大分部分项的专项巡视检查。

2、本表一式一份，项目监理机构留存。

第六版表江苏省住房和城乡建设厅。