举报投诉处理情况登记表
顺序号：编号：鲁气受[ ]号
举报投诉方式
来访□电话□传真□来信□电子邮件□有关部门移交□其他□
举报投诉类型
匿名□署名□举报□投诉□尚不确定□
举报投诉时间
年月日时分
举报投诉人
姓名：性别：年龄：文化程度：民族：
联系电话：工作单位（或住址）：
被举报投诉人
单位名称：负责人：联系电话：
详细地址：
举报投诉内容：
提供相关证据情况：有□（详细说明），无□
证据提供人（签名）：经办卫生执法人员(签名)：
初步及拟处理意见：
年月日
审核意见：
负责人（签名）：
年月日
调查：是□（年月日），否□
行政处罚：是□（行政处罚决定书号：），否□
处理结果：
经办卫生执法人员（签名）：
年月日
被反馈人：反馈方式：
反馈要点：
反馈人（签名）：
反馈日期：年月日时分
处理终结报告：
承办人（签名）：
年月日
审核意见：
负责人（签名）：
年月日
安徽省卫生厅制定