妇科检查。随访期间必须严格避孕一年。首选避 孕套，也可选择口服避孕药，一般不选用宫内节 育器，以免穿孔或混淆子宫出血的原因。
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临床表现
（2）转移灶：视转移部位而出现相应的症状和 体征。其中较常见也为较早的转移部位为肺，其 次是阴道及子宫旁组织，脑转移较少见，但致死 率高。肺转移的常见症状为咳嗽、血痰或反复咯 血、胸痛等。发生阴道、宫颈转移时，局部表现 紫蓝色结节，其破溃后可大出血。
辅助检查
（1）血绒毛膜促性腺激素（HCG）：此 类患者往往于葡萄胎排空后9周以上，血 HCG测定持续高水平或曾一度下降后又上升。 （2）超声检查：子宫肌层内可见高回声 团块，边界清但无包膜，也可表现为整个子 宫呈弥漫性增高回声。 （3）X线胸片：肺转移的最初X线征象为 肺纹理增粗，典型表现为棉球状或团块状阴 影。
护理措施
• 化疗前遵医嘱用镇静剂、止吐药。必要时请营 养师制定饮食计划。 • 病情严重不能进食者，遵医嘱脉静补充营养或 输血治疗。 • 每周测体重2次。
• 重点评价 患者基本营养是否得到满足。 监测体重的变化。
护理措施
• 评估患者对自我形象改变的心态，及时给予精 神上的鼓励与支持。 • 与患者建立良好的护患关系，提供适当的环境， 使其放心谈论自身的感受，并表示理解与同情。 • 说明脱发是由于化学药物的副作用引起，停药 后可再生，以解除思想负担。
护理措施
• 鼓励患者做放松术，如看书，听音乐，下棋， 做深呼吸等，分散注意力。 • 鼓励家属对患者多加关心、爱护。 向患者说明焦虑对治疗效果的影响及有碍身心健 康。 • 对患者提出的问题给予及时、有效、满意的答 复。 • 重点评价 患者焦虑恐惧症状是否减轻，对疾病 能否正确认识。
护理措施
• 评估患者体重的变化，呕吐、进食的情况及营 养状况，供给可口的饭菜，保证高蛋白、高能量、 高维生素饮食。 • 创造良好的进食环境，保持室内空气新鲜，无 异味，及时倾倒排泄物和呕吐物，避免不良刺 激。 • 保持口腔卫生，饭后漱口，增加食欲。 • 讲解保证营养的摄入对疾病的治病和康复的重 要性，克服化疗反应，鼓励进食，指导家属搭配 合理的食品。
治疗原则
• 侵蚀性葡萄胎：
• 化疗为主，手术和放疗为辅。
治疗原则
• 化疗：目前国内常用的一线化疗药物有甲氨 蝶呤（MTX）、放线菌素D（Act-D）或国产更 生霉素（KSM）、氟尿嘧啶（5-FU）等。途径 有全身用药（静脉注射、肌肉注射）和局部用 药（介入手术：子宫动脉栓塞术）。
常用药物
• 甲氨蝶呤 为抗叶酸类抗肿瘤药。在使用甲
葡萄胎
完全性葡萄胎
部分性葡萄胎
侵蚀性葡萄胎
• 葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至 子宫以外称为侵蚀性葡萄胎。一般 认为约有5%～20%的葡萄胎病人可 发生侵蚀性葡萄胎。
侵蚀性葡萄胎
• 大多数侵蚀性葡萄胎发生在葡萄胎清除 后6个月内。因其继发于葡萄胎之后， 具有恶性肿瘤行为，但恶性程度一般不 高，多数仅造成局部侵犯，预后较好。
护理措施
• 评估患者焦虑恐惧的程度，用恰当的方法针对 性地进行疏导。 因侵蚀性葡萄胎具有恶性肿瘤的 行为，而大部分患者对生育有要求且化疗毒副作 用大，患者心理负担重，故化疗前的心理护理十 分重要。 • 安排与情绪稳定的病人同住，避免与焦虑病人 交谈，减少不良刺激，不要谈论疾病的预后，避 免增加精神负担。 • 耐心讲解治疗方法与治疗效果，列举成功的病 例，帮助病人树立战胜疾病的信心。 • 向患者讲解化疗药物的毒副作用，指导预防措 施。
化疗不良反应的观察护理
3.骨髓抑制：白细胞和血小板下降。 可导致肝肾功能损害，血清丙氨酸基转移酶 （ALT）升高，尿素（BUN）升高，出现药物性肝 炎、血尿、蛋白尿。 4.有些患者有脱发、皮炎、色素沉着。 5.做好保护性隔离。并严格无菌技术操作。
化疗不良反应的观察护理
6.注意观察病人生命体征的变化，特别是体温 7.同时观察各种副反应的程度，并及时处理。
护理诊断
• 1.焦虑 :与疾病的预后不了解。与接受化疗及 病情恶性程度高有关。 • 2.恐惧：与葡萄胎对健康及生育能力威胁和害 怕化疗有关 。 • 3.营养失调：与低于机体需要量与病程长，化 学药物治疗毒副作用有关 。 • 4.自我形象紊乱：与较长时间住院和化学药物 治疗引起脱发有关。
护理诊断
• 5.舒适的改变：与化疗药物引起恶心呕吐及反 复阴道流血等症状有关 • 6.有感染的危险 :与反复阴道流血。化疗或手术 后白细胞降低导致机体抵抗力下降有关。 • 7. 潜在并发症:病灶转移的危险与相关疾病有关
概念
• 妊娠滋养细胞疾病： 是一组由胎盘绒毛滋养细胞过度增 生引起的疾病。
正常生理过程
• 滋养细胞是胎儿的附属物，对母体来 说是一种同种异体移植物。正常妊娠时， 滋养细胞可直接从母体吸收养分，供胚 胎生长。这种滋养细胞有侵蚀周围组织、 穿破血管进入血行的能力，但它的侵蚀 范围仅限于蜕膜层内。当胎盘形成并继 续发育至一定阶段，滋养细胞逐步退化。 分娩后，随胎盘的剥离和排除，滋养细 胞被排出母体。
辅助检查
• 2015-05-08我院血HCG：352.10 mIU/ml； • 2015-06-07我院彩超：宫内可见较多管状无回声， 宫内未见明显孕囊，提示：1.子宫肌壁较疏松， 肌壁间血流较丰富；2.宫内光带；3.右附件区囊 性占位； • 2015-06-08我院血HCG：4107.00mIU/ml。 • 2015-06-10复查血HCG: 4447.00 mIU/ml ，肝肾功 （-），腹部彩超提示胆囊壁增厚，胸片未见明显 异常。
妊娠 滋养细胞疾病
--------侵蚀性葡萄胎
病例分析
患者汪*，女，20岁，于06月09日因“葡萄胎” 清宫术后1+月，血HCG升高1天”入院。 初步诊断： 妊娠滋养细胞肿瘤（I:1）。1+月 前，患者因“葡萄胎”于*****医院行清宫术，术 后病检提示“部分水泡状胎块”，血HCG： 12560.00mIU/ml，建议继续观察，未遵医嘱。
入院查体
• 查体：生命体征平稳，心肺未闻及明显异常， 皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结不肿大，全腹 无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及，脊柱及四 肢无畸形，活动自如，双膝腱反射正常，未引出 病理反射。 • 妇科查体：外阴已婚已产式，阴道通畅、粘膜 色泽正常，见少量暗红色血液。宫颈光滑，无糜 烂，无明显举痛及摇摆痛。子宫前位，大小约孕 40+天，活动、光滑、质中、无明显压痛。双侧附 件区未查及明显异常。
氨蝶呤后，加用甲酰四氢叶酸钙（亚叶酸钙
CF），可避开甲氨蝶呤的抑制作用，减轻细 胞毒的毒性作用。
常用药物
• 放线菌素D 能抑制RNA的合成，阻止 蛋白质的合成。 • 氟尿嘧啶 为嘧啶类的氟化物状体征 消失，原发和转移灶消失，HCG每 周测定一次，连续3次正常，再巩 固2～3个疗程方可停药。
病理变化
• 大体检查可见子宫肌壁内有 大小不等、深浅不一的水泡 状组织。显微镜下可见子宫 肌层及转移病灶有显著增生 的滋养细胞并呈团块状，细 胞大小、形态均不一致，该 滋养细胞可破坏正常组织侵 入血管中。
侵蚀性葡萄胎
临床表现
（一）生理方面 1.症状和体征 （1）原发灶：葡萄胎清除后出现持续不 规则阴道流血，量多少不定。子宫不能如期 复原，子宫不均匀性增大。卵巢黄素化囊肿。 如浸润的滋养细胞穿破子宫则有腹腔内出血 及腹痛。
护理措施
• 遵医嘱给予静脉补充蛋白，多次少量输血，增 强机体抵抗力。 协助医师定期做血常规检查，观察血象的变化。 必要时遵医嘱使用升白细胞的药物；使用抗生素， 预防感染的发生。 • 重点评价 有否感染征象发生。 观察体温、血白细胞计数的变化。
护理措施
• 密切观察生命体征，注意体温的变化，随时发 现感染征象。观察有无牙龈出血，鼻出血，皮下 淤血或阴道活动性出血倾向，有无恶心，呕吐， 腹泻，腹痛及膀胱炎，肝肾损害的症状和体征。 发生异常及时与医生联系，并采取相应的措施进 行处理。
突出特点：甲氨蝶呤→口腔溃疡； 氟尿嘧啶→静脉炎。
随访
• 患者治疗结束后应严密随访，第一年 每月随访1次，1年后每3个月1次直至3 年，以后每年1次共5年。随访5年无复 发者称为治愈。
随访内容
• HCG定量测定
• 超声检查
• X线胸片检查
• 除此之外，应注意月经是否规则，有无异常阴 道流血，有无咳嗽、咯血及其转移灶症状，并作
辅助检查
• 2015-06-11予以MTX60mg qod单日肌注，亚叶酸钙 0.1mg(kg/d)计算，0.6mg qod双日肌注。康复新、 维生素B2口服预防口腔溃疡；保肝、护心、抗炎 对症等支持治疗，注意观察患者化疗副反应 • 2015-06-17复查血HCG：618.67 mIU/ml • 2015-06-19遵医嘱予出院。2周后再行化疗。
病理过程
• 在某些情况下，滋养细胞异常增生，其侵 蚀能力增强，经血循环至机体的其他部位种 植形成远处转移，并造成不同程度的破坏， 形成滋养细胞疾病。 • 按滋养细胞的增生程度、有无绒毛、侵蚀 能力及其生物学特性可分为葡萄胎、侵蚀性 葡萄胎和绒毛膜癌。
滋养细胞疾病
绝大部分继发于妊娠。
葡萄胎
• 是一种良性滋养细胞疾病，主要由 于组成胎盘的绒毛滋养细胞增生， 发生水肿变性，各个绒毛的乳头变 为大小不一的水泡，水泡间有细蒂 相连成串，形如葡萄而得名。
护理措施
• 提供假发信息，建议外出或工作时戴假发或帽 子，维护自尊。 提示病人注意衣着整齐、适当化妆、保持精神愉 快、可减轻憔悴。 • 重点评价 患者对自我形象改变能否逐渐适应。 能否主动采用一些弥补形象的措施。
护理措施
• 白细胞数较低的病人应安排单人房或小病房， 减少人员流动。 • 保持环境清洁、空气清新，病室每天用0.5%过 氧乙酸喷雾,通风3次,每次30分钟. 每天测体温3 次,观察体温变化，及早发现感染症状：如有发热， 测体温每天4-6次。 • 保持皮肤与会阴清洁，每日温开水清洗2次，勤 换内裤和洗澡。 • 注意保暖，避免着凉，告知病人勿去人多的公 共场所，以减少疾病的传染机会；保持床单位清 洁、平整，勿压伤、擦伤皮肤。