上海交通大学
研究生退学审批表
姓名 性别 学号
班级 培养方式 专业
学院（系、所）
家庭地址 邮政编码
家庭电话 宿舍 手机号码
Email
退学申请：
申请人（签名）： 年 月 日
卫生科意见：
（因病退学请填此栏）医师签名： （盖章） 年 月 日导师意见：
签名： 年 月 日
学院意见：
（□同意 □不同意 ）
学院（系、所）领导签名：
（□同意 □不同意 ）
学院（系、所）分管学生工作领导签名：
（盖章）： 年 月 日
学生处意见：
签名（盖章）： 年 月 日 研究生院意见：
签名（盖章）： 年 月 日
年 月 日，校长会议讨论通过该生退学。

签名： （盖章）
肄业证书编号 退学证书编号 年 月 日离校
注：本表一式两份，一份由研究生院每学年第二学期初送档案馆存档，一份送人事处学生档案室存入学生档案。