江苏省人民医院
南京医科大学第一附属医院
出院记录
科别：老年内分泌科病区：老年内分泌科1病区床号：22床住院号：0762705
姓名：冀永民性别：男年龄：49岁婚姻：已婚职业：商人
入院诊断：1.高血压 2.睡眠呼吸暂停综合症 3.高脂血症入院日期：2013-12-06
手术名称：手术日期：
出院诊断：1.高血压（1）高血压性肾病2.睡眠呼吸暂停综合症
3.高脂血症
4.高胰岛素血症
5.颈椎病
6.多发性腔梗出院日期：2013-12-09
入院时情况：（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）患者因“发现血压升高五年余”入院。

患者2009年体检时发现血压140/90mmHg一，未诉头痛头晕、胸闷胸痛气喘、黑朦晕厥等不适，后自服“北京降压零号”，自诉血压控制较差，晨起最高在160/110mmHg，监测血压在140-150/80-90mmHg，予“硝苯地平控释片1片每日两次、厄贝沙坦一片每日两次”降压治疗服用至今，自测血压在135-145/90-100mmHg，为进一步治疗入科。

病程中无烦渴多尿，无泡沫尿，无双下肢浮肿，食纳可，睡眠可，大小便如常。

患者血脂升高2年，服用血脂康2片每日一次患者2012年因夜间睡眠憋醒诊断睡眠呼吸暂停-低通气综合症，未治疗。

否认食物药物过敏史。

个人无特殊。

父母有高血压病史。

查体：T36.5℃，P60次/
分，BP161/114mmHg。

神志清，精神可，营养中等，体位自主，步入病房。

头颅外观无畸形，唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。

颈软，气管居中，双侧甲状腺不肿大，未见颈静脉怒张。

两肺呼吸音清，未及干湿啰音，HP60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。

腹平软，无压痛反跳痛，肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无明显浮肿，四肢肋力肌张力可，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：暂缺。

住院经过：入院后查24h动态血压：白天平均142/99mmHg，晚上平均132/92mmHg，24h平均血压139/97mmHg，血压控制不佳；进一步完善检查：血浆皮质醇节律：早八：358.0nmol/L，下午四点：108.00nmol/L，节律正常：电解质在正常范围，血钾4.0nmol/L；检查尿微量白蛋白245mg/1↑；检查尿常规：尿蛋白+，24h尿生化：Ccr:162.7ml/min同，尿蛋白：75mg/L；未行肾上腺薄层CT检查。

患者自诉夜间睡眠易憋醒，查睡眠监测结果符合重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症，呼吸科建议控制体重，侧卧睡眠，可行CPAP治疗，但患者拒绝。

查血生化：总胆固醇6.32mmol/L高密度脂蛋白胆固醇1.20mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇4.33 mmol/L↑，血脂控制不加价。

检查糖化血红蛋白胆固醇%，OGTT试验：120分钟血糖 5.4 mmol/L，糖代谢正常，胰岛素高峰：967.9 pmol/L ，有高胰岛素血症。

其他检查：腹部超声示肝脏脂浸润双肾囊肿，左肾钙化灶，右肾结石，前列腺增生伴钙化灶。

查颈部超声未见异常。

肿廇标志物：神经原特
异性烯醇化酶17.7ng/mL同。

头颅及颈椎MR：双侧额、颞及顶叶多发腔梗；副鼻窦炎症；C4/5椎间盘轻度突出；C5/6,C6/7椎间盘膨出，颈椎MR:双侧骨密度检查无异常，余指标无异常。

出院情况：好转伤口愈合：--/--
患者一般情况可，无特殊不适主诉，食纳睡眠佳，二便正常。

查体：神清，精神可，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。

出院医嘱：1.控制体重，戒烟戒酒，低盐低脂饮食并适量运动
2.侧卧位睡眠，建议行CPAP治疗睡眠呼吸暂停低通气综合征X 线号：1633974
3.监测血压，按时服药：CT 号：1633974
缬沙坦（代文）1#bid，硝苯地平控制释片（拜新同）1# qd，立普妥1# qn
4.定期复查肿瘤指标（1月后）关注神经原特异性烯醇化酶（NSE）变化
5.月后复查生化
6.1年后复查OGTT+胰岛素释放试题。

主治医师：刘娟医师：吕伊凡。