银屑病治疗研究进展【摘要】银屑病是一种常见的慢性复发性炎症性疾病，病因机制尚不完全明确，目前治疗以改善患者症状为主。
方法包括各种外用药、系统用药及光疗等，疗效确切、安全性高，已成为目前银屑病治疗的主要手段。
随着各国研究的不断深入，新的理论及技术的推动，安全、有效、健康的治疗方法也不断涌出。
我国的中医药在银屑病的治疗中展现出了独特的优势，生物制剂从细胞分子水平为银屑病的治疗提供了有效的手段。
【关键词】银屑病；外用药治疗；内用药治疗；物理治疗中图分类号 r758.63 文献标识码 a 文章编号 1674-6805（2013）13-0147-03银屑病是一种常见并易复发的慢性炎症性皮肤病，发病与多种致病因素相关，其中细胞及体液免疫功能异常均参与了银屑病的发生和发展[1]，为其重要致病环节。
目前治疗银屑病的方法种类繁多，随着临床研究的不断深入，一些新的治疗手段正不断出现。
本文就银屑病的治疗方法研究进展进行简单介绍。
1 外用药1.1 皮质类固醇类外用皮质类固醇类具有强大的抗炎、抑制表皮增生的作用，是目前治疗银屑病最常用的外用药物之一。
长期外用有发生局部皮肤萎缩、毛细血管扩张、皮炎、多毛、色素沉着等不良反应，故使用时应针对发病部位、皮疹情况的不同，选择使用药物的效力、剂型、浓度、使用频率及单次使用量、持续使用时间[2]。
目前临床上采用皮质类固醇与非激素类药物交替或制成复合制剂使用，如钙泊三醇与倍他米松联合制成的凝胶，经试验证明比单用药物更为安全、有效[3]，且不良反应减少。
1.2 外用维a酸类他扎罗汀是一种新的受体特异性维a酸，能够诱导基因3（tazarotene-induced gene 3，tig3）调节ⅰ型转谷氨酰胺酶（type ⅰ transglutaminase，tgⅰ），对角质形成细胞的分化和过度增殖起着重要作用[4]。
外用制剂有0.05%和0.1%两种凝胶，其中0.1%的他扎罗汀凝胶用于治疗掌跖银屑病疗效较好[5]。
1.3 维生素d类似物钙泊三醇具有抑制表皮增生、t淋巴细胞功能、中性粒细胞聚集的作用，最近研究表明它还可以诱导角质形成细胞自噬[6]。
对于斑块型和头皮型银屑病的治疗非常有效，与局部强效皮质类固醇联合应用可减轻药物的不良作用，减少类固醇用量或换用低效制剂。
与紫外线照射联合治疗银屑病，效果亦比分别单用有效。
他卡西醇和马沙骨化醇是新的维生素d类似物，高浓度制剂与钙泊三醇存在效力差异[7]，每日使用1次，疗效明显，同时具有刺激性很低、不良反应小、对钙磷代谢无明显影响的优点。
1.4 他克莫司他克莫司属大环内酯类抗生素，是一种钙调磷酸酶抑制剂，具有抑制t细胞活化及其分泌相关炎性细胞因子的作用[8]，同时具有比环孢素更强的抑制组胺、5- 羟色胺及白三烯释放的作用[9]。
口服制剂可导致高血压、肾毒性和免疫抑制等系统性不良反应，临床应用受限。
局部外用软膏有抗炎、止痒的作用，有0.1%和0.03%两种浓度，其中0.1%他克莫司软膏对于面部银屑病有较好的治疗效果[10]。
与复方甘草酸苷联合治疗，有效率明显高于单一用药，复发率亦较之降低[11]。
1.5 吡硫翁锌不但能抑制角化过度，还能调节皮脂分泌，抑制糠秕马拉色菌等表皮真菌与细菌生长，缓解与鳞屑性皮肤病有关的瘙痒等作用，对于头皮型银屑病有较好的治疗效果[12]。
1.6 封包疗法即将外用药物涂抹于皮损后，再以保鲜膜、胶带等覆盖一定时间，可软化、去除厚层鳞屑，改善局部微循环，促进药物经皮吸收，提高药物疗效。
避免了药物经肠道吸收时产生的的刺激反应。
在使用过程中需注意外用药物强度、封包范围及时间的确定，避免过度刺激。
2 内用药2.1 免疫抑制剂本组药物包括环磷酰胺（cyclophosphamide，ctx）、甲氨蝶呤（methotrexate，mtx）、环孢素等，主要用于重症银屑病的治疗，可单独应用，但不良反应较大。
环孢素为一种环状多肽，有抑制细胞及体液免疫的作用，还可以抑制角质形成细胞的dna合成与增殖，主要用于脓疱型、关节病型及顽固性寻常型银屑病的治疗，效果较好。
是一种无骨髓毒性的免疫抑制剂，但有肾毒性，治疗期间需严密监测肾功能。
2.2 维a酸类是一组与维生素a结构相似的化合物，优先允许正常细胞分化而抑制发育异常的细胞，具有抗角化、抗增生作用。
常用阿维a酯和芳香维a酸乙酯。
维a酸类治疗脓疱型和红皮病型银屑病疗效比寻常型银屑病显著，亦可明显改善关节病性银屑病的症状。
与光化学疗法联合，可长期用于慢性斑块型银屑病的治疗，减少照光剂量。
不良反应主要有唇炎、皮肤干燥、结膜炎、眼刺激征、视力障碍、胃肠道刺激等。
高甘油三酯血症亦常见，停药后可好转，但长期使用可能引起心血管疾病。
有潜在的致畸作用，妊娠期妇女需严格禁用，生育期妇女服药期间及停药2年内需严格避孕。
2.3 抗菌药物感染是银屑病发病的常见诱因之一，包括细菌、真菌，其作用机制尚不完全明确。
有研究发现对伴有链球菌感染所致的化脓性扁桃体炎的寻常型银屑病患者进行扁桃体切除治疗后，皮损得到明显缓解，完全缓解时间长达3年，同时在上述患者的扁桃体中发现了位于银屑病皮损中的同种克隆t细胞，表明t细胞可能是链球菌感染与银屑病炎症之间的联系[13]。
对于伴有上呼吸道感染、扁桃体炎症的急性点滴状银屑病，加用抗感染治疗后收到较好的疗效。
甲砜霉素用于脓疱型银屑病的治疗，具有见效快、疗效高、副作用小等优点。
伊曲康唑对掌跖脓疱病的疗效肯定，甲硝唑对急性发作的斑块型银屑病亦有良好的作用。
2.4 免疫调节剂沙利度胺是一种老药新用的免疫调节剂，具有抑制肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，tnf-α）合成的作用，近年来开始应用于多种与免疫相关的慢性皮肤病的治疗，收到良好的效果。
在一组对60例寻常型银屑病患者进行的疗效对比中，沙利度胺较mtx 显示出起效更快，有效率高，不良反应更少的优势[14]。
其确切的作用机制虽不完全明确，但亦有望为银屑病的治疗提供一种新的可行途径。
2.5 生物制剂治疗免疫异常是银屑病病因机制的中心环节，包括t淋巴细胞活化、白细胞外渗以及多种细胞因子产生释放等，在银屑病的发病及维持中有重要作用。
生物制剂通过抑制t细胞介导的免疫机制，拮抗tnf-α，中和抗体等方式发挥治疗作用[15]。
2.5.1 阿法西普是重组的人白细胞功能相关抗原-3（leucocyte function related antigen - 3，lfa-3）/lgg1融合蛋白，与t细胞上的cd2分子结合后可阻断t细胞活化，诱导效应性t细胞凋亡，于2003年成为首个获得美国fda批准用于银屑病治疗的生物制剂，主用于中重度慢性斑块型银屑病的治疗[16]。
2.5.2 达克珠单抗是cd25的人源化单克隆抗体，能够阻断白细胞介素-2（interleukins-2，il-2）结合cd25，抑制t淋巴细胞的活化和增殖，不良反应很少，患者的依从性较高。
2.5.3 tnf-α拮抗剂。
tnf-α在onur boyman等[17]建立的新型小鼠模型研究中，已被证明是介导t细胞活化与增殖的主要细胞因子。
英夫利昔单抗是一种抗tnf-α的鼠-人嵌合单克隆抗体，在一项ⅲ期多中心双盲试验中表明，英夫利昔单抗诱导和维持治疗中度至重度银屑病有效，大多数患者耐受性好[18]。
治疗推荐用法为：5 mg/kg，静脉点滴，给药时间为第0、2、6周，以后每8周1次；阿达木单抗是一种抗tnf-α的全人源性igg1单克隆抗体，与tnf-α特异性高效结合，和英利昔单抗相比，阿达木单抗免疫源性低，刺激机体产生中和性抗体的能力减弱，可用于其他生物制剂无效的难治性重型银屑病。
推荐用法：起始剂量80 mg，皮下注射，第2周40 mg，以后每2周40 mg；依那西普是全人源性的可溶性tnf受体，能与可溶性的tnf-α、tnf-β结合，并使之丧失生物活性。
推荐用法为：50 mg皮下注射，每周2次，3个月后给予维持剂量每周1次50 mg。
此外，依那西普有助于缓解银屑病患者抑郁情绪、减轻疲劳感。
本组药物有增加患者感染危险性，包括潜在的结核病灶复发、侵袭性真菌感染以及病毒、细菌、其他微生物的机会性感染，还可诱发淋巴瘤等。
最近有报道发现依那西普可引起白细胞减少和血小板减少症，停药后可恢复[19]，提示在临床应用中最好进行血液学变化监测。
2.5.4 重组人il-10和il-11。
il-10具有免疫抑制、调节多种免疫细胞的分化和增殖、调理免疫刺激的功能[20]，同时也具有抗炎、清除感染和非感染的颗粒的作用；奥普瑞白细胞介素是重组人il-11，此药对巨噬细胞和ⅰ型t淋巴细胞的功能部位有直接作用，在治疗银屑病时，能降低皮损中tnf-α等的水平。
2.5.5 抗il-12和il-23抗体。
th17 细胞及其分泌的il-12、il-23在银屑病的炎症反应中发挥重要作用[21]。
il-12是由p40和p35组成的异源二聚体，能诱导初始t细胞向th1细胞分化，扩大th1细胞的免疫效应。
il-23通过促进干扰素-c分泌，能促进记忆性th1细胞形成。
ustekinumab是人源化的il-12和il-23单克隆抗体，与人类il-12和il-23的p40亚单位结合，抑制il-12和il-23的生物活性[22]，于2009年获得美国fda批准用于治疗银屑病。
与其他生物制剂比较，ustekinumab有效率较高，给药方法简便易行，每12周用药1次可使多数患者的疗效持续1年以上。
综上所述，生物制剂临床治疗中重度银屑病展示了强劲的疗效，为银屑病患者更大限度的控制病情、减少复发提供了新的治疗手段。
但也不乏存在诱发感染、肿瘤等安全性隐患，故临床应用需谨慎。
3 物理治疗物理治疗具有安全、副作用少等优点，与外用或系统药物联合使用，不但可以提高疗效、缩短病程，同时还可减少单用药物的不良作用，目前已成为银屑病治疗的重要有效手段。
3.1 窄频中波紫外线（narrowband ultraviolet b，nb-uvb）窄频中波紫外线因较宽谱中波紫外线穿透性更强，同时具有不易引起红斑、色素沉着、癌变等不良反应的优点，近年来发展迅速，得到广泛应用。
部分研究表明其治疗银屑病的作用机制与抑制干扰素（ifn）及th17细胞途径、诱导表皮细胞正常分化相关[23]。
最近国外有报道称发现一例斑块型银屑病患者在持续4个月的窄频中波紫外线治疗后，于四肢、躯干多处出现了大疱性病变，提示临床应用中仍需对其可能的副作用注意观察。
3.2 温泉浴泉水中含有大量的矿物质，可促进血液循环，增加皮肤的抵抗力，使角质细胞软化、脓疱干涸，与紫外线联合治疗脓疱型银屑病，有更好的疗效。
3.3 药浴药浴不但具有清洁皮肤、改善循环、消除炎症的作用，而且还具有费用低廉、简易造作、易于被人们接收等优点，也被广泛应用。