银屑病及其治疗——主谈光疗北京大学第一医院皮肤科赵邑概要银屑病简介 规范治疗 光疗未来银屑病无传染性！ 俗称“牛皮癣”是一种免疫性疾病一种常见的慢性炎症性皮肤病多基因遗传多种激发因素：如创伤、感染、药物等典型的皮肤表现流行状况欧洲患病率:北欧平均患病率约2% 丹麦（2.9%）我国患病率: Faero 岛（2.8%）美国患病率: 2.2%～2.6%亚洲:患病率约0.3%银屑病性关节炎患病率: 0.04%～0.4%1984 年0.123%1996 年0.235%2010 年0.47%发病机制 不清免疫基因诱发因素感染内分泌神经精神压力通常不需忌口 药物饮酒、抽烟和肥胖银屑病共分四型寻常型脓疱型红皮病型关节型严重程度重度银屑病体表受累面积(BSA)>10％(10个手掌的面积) 或银屑病面积与严重程度指数(PASI)>l0 或皮肤病生活质量指数(DLQI)>10还要考虑皮损范围、部位、对生活质量的影响等诸多因素。

中国银屑病治疗指南(2008版)如何治疗银屑病？规范治疗《中国银屑病治疗指南(2008版)》 德国皮肤性病学会银屑病治疗指南银屑病治疗的目的控制病情，延缓向全身发展的进程，减轻红斑、鳞屑、局部斑片增厚等症状，稳定病情，避免复发，尽量避免副作用，提高患者生活质量。

中国银屑病治疗指南(2008版)联合、轮换或序贯治疗中、重度银屑病患者单一疗法效果不明显时，应给予联合、轮换或序贯治疗。

遵循以下治疗原则：正规：使用皮肤科学界公认的治疗药物和方法。

安全：以确保患者的安全为首要，不能为追求近期疗效而发生严重不良反应．不应使患者在无医生指导的情况下，长期应用对其健康有害的方法。

个体化：要全面考虑银屑病患者的情况，综合、合理地选择制定治疗方案。

病情、需求、耐受度、经济承受能力、既往治疗史及药物的不良反应等各型银屑病的治疗方案：轻度银屑病：外用药治疗为主，可考虑光疗，必要时内用药治疗，但是必须考虑可能的药物不良反应。

中重度银屑病的治疗紫外线光疗、光化学疗法、甲氨蝶呤、环孢素、维A酸类、 生物制剂、联合治疗。

脓疱性银屑病的治疗维A酸类、甲氨蝶呤、环孢素、 光疗法／光化学疗法、生物制剂、支持治疗、联合疗法。

红皮病性银屑病的治疗 维A类、环孢素、甲氨蝶呤、 生物制剂、支持治疗、联合疗法。

关节病性银屑病的治疗非甾体类抗炎药、来氟米特、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、环孢素、硫唑嘌呤、生物制剂、支持治疗、联合治疗。

光疗的历史-1公元前约3000年，古埃及人首先发现太阳光照对人体有好处。

公元前525年：人头骨硬度和日光照射的关系。

古希腊人利用日光治疗水肿以及腹部和肾脏的疾病。

医学之父希波克拉底，460-375 BC，Pergamon的Oribasius，325-403 A.D. [1]中古世纪（公元五世纪到十五世纪）时为光照治疗的黑暗期，由于此时人们认为白色的肌肤是美丽和财富的象征，皮肤黑则是低贱的象征。

[1]光疗的历史-21672年，科学家牛顿发现了可见光的光谱，之后过没多久紫外线也在18世纪的早期被发现。

1895年，丹麦物理学家尼尔斯·芬森（Niels Finsen ）利用碳弧光源（carbon arc source）制造的紫外光治疗寻常狼疮（lupus vulgaris）——紫外线治疗之父，1903年获诺贝尔奖。

光疗的历史-31923年，Goeckerman设计出一个配方－人造宽带紫外线加上焦油，来治疗银屑病。

[1]1953年，Ingram结合葱酚蜡（diphenol）和人造宽带紫外线做为另一种治疗皮肤疾病的配方。

从此时开始，UVB紫外线已经被发现在治疗许多皮肤疾病都有功效。

[1]到了1976年，Parish与Jaenicke发现银屑病在一个动态的光谱以313纳米波长的窄带（narrowband）人工紫外线来治疗很有效。

后来Van Weelden证实临床上窄谱中波紫外线是可以应用的。

之后世界许多国家，广泛地运用窄谱紫外线在许多皮肤疾病上。

[1]1992年，UVA1在临床上用于治疗异位性皮肤炎。

同时也证实在治疗色素性荨麻疹、蕈样肉芽肿（mycosis光疗在中国的历史在中国古代，就已经提出照光身体健康的影响。

在唐朝孙思邈千金翼方卷十一提到：“宜时见风日。

若不见风日，则令肌肤脆软，便易中伤。

……天和暖无风之时，另母将而于日中嬉戏。

数令见风日，则血凝气刚肌肉牢密，堪耐风寒，不致疾病。

”[2]由此可知，在当时的医生就已经发现阳光对于预防疾病的功效。

然而，当时仍未有文献记载利用照光直接治疗疾病的作用。

一直到了近年，约1970年时，中药渐渐和西医合并，著名的例子就是利用白芷加上照黑光（紫外光）可以用来治疗银屑病。

[3]。

由于白芷是一种光敏性活性物质，且对于人体的淋巴球DNA合成有显著的抑制作用。

治疗银屑病的机转可能是抑制银屑病表皮细胞的DNA合成[4]。

和西医常用的methoxsalen（8-MOP）做比较，发觉并无效果上的差异，且副作用较少。

最近也发现白芷加上照黑光的治疗方式，也能用于治疗白癜风。

皮肤组织的结构人体皮肤总厚度为0.5-4 mm，各部位的皮肤厚度并不相同，厚薄差异是由角质层和皮下组织层厚度不同所致。

人体不同部位皮肤对紫外线敏感性的差异 躯干>上肢>下肢四肢屈侧>伸侧四肢近端>远端紫外线的生物学效应及治疗学作用 红斑反应色素沉着免疫反应紫外线的生物学效应（1）红斑反应紫外线红斑：在一定剂量的紫外线照射皮肤或粘膜后，经一定时间，照射部位出现均匀，边界请楚的红斑。

照射后２－６h出现反应，１２-２４h达高峰，持续１０余小时，红斑自然消退。

强红斑可持续数日－１周，退后局部皮肤脱屑，色素沉着。

表现：照射部位皮肤发红，轻微刺痛，痒感。

影响红斑反应的因素波长：波长不同，形成阈红斑所需的照射能量也不同。

剂量：波长不同，出现相同强度的红斑所需照射剂量不同。

药物因素影响红斑反应的因素——药物增强对紫外线敏感性（光敏剂）：药物：补骨脂素、磺胺、奎宁、四环素、冬眠灵、异丙嗪、维生素Ｂ、血卟啉、炔诺酮等药物；食物：无花果、紫菜、苋菜、茴香、芹菜、萝卜、莴苣等。

降低对紫外线的敏感性：一些麻醉剂、钙制剂、溴制剂、胰岛素、硫代硫酸钠等药物。

紫外线的生物学效应（2）色素沉着1速发性色素沉着：长波（320-400）nm、可见光（400-700）nm照射后1-2 h肤色最深，6-8h后可完全退尽。

2延迟性色素沉着：中、短波段（主）；照射剂量足够强长波、可见光也可引起。

在光照射后十几天后着色最深，持续1-数个月不等，可完全消退。

紫外线的生物学效应 （3）免疫反应抑制过敏反应： 脱敏作用：中波段紫外线。

脱敏作用：与剂量有明显关系，红斑 量紫外线在一定面积多次照射有脱敏作用， 可抑制第型变态反应。

治疗：湿疹、嗜酸细胞增多症、过敏性 皮炎（日光性皮炎）、荨麻疹等疾病。

光治疗种类光化学治疗 PhotochemotherapyPUVA 改良PUVA疗法 改良 疗法光治疗 Phototherapy宽谱 UVB UVA +UVB 窄谱UVB （311nm UVB、TL01) 窄谱 、 高剂量 UVA1皮肤分型对MED/MPD的影响 的影响 皮肤分型对I II III IV V VI 总易晒伤, 不能晒黑。

总易晒伤, 有时晒黑。

有时晒伤,总能晒黑。

从不晒伤,总能晒黑。

中等黑色皮肤 黑色皮肤患者与方法 使用设备窄谱UVB 窄谱窄谱UVB方法初始剂量: 0.３０J/cm2, 根据皮肤反应逐渐增加，一 般每2-3次增加１０％－２０％，最高剂量最好 在3．0左右。

治疗过程中如出现红斑反应，轻者可 停照１－２次，此后减少原剂量的１０％－２ ０％；重者，停止照射，恢复正常后从小剂 量开始．防护眼罩 头罩 特殊部位光化学疗法 （PUVA, 光敏疗法）PUVA治疗银屑病机制银屑病：病因不清，皮肤组织学特征是表皮细胞 异常增生。

PUVA治疗银屑病机制1.单纯紫外线照射，使病灶区表皮细胞DNA双螺旋结构 上两个相邻近的胸腺嘧啶碱基发生共价键结合； 2.激活态的光敏剂（补骨脂素）分子与DNA链上胸腺嘧 啶碱基发生合成反应，生成新的结构物--胸腺嘧啶C4环丁型补骨脂素；二者共同抑制病灶区表皮细胞内 DNA的复制，从而抑制表皮细胞的异常增生。

治疗方法及疗程光敏剂：有多种 煤焦油、白芷、二甲基亚砜、8–甲氧补 骨脂素（8-MOP）、5–甲氧补骨脂素（5MOP）、三甲基补骨脂素（TMP）等。

PUVA ≈窄谱UVB<改良PUVA目前窄谱UVB 在国外已广泛应用于银屑病、窄谱UVB 在皮肤科应用白癜风和其他皮肤病的治疗光疗与其它药联合治疗蒽林焦油类 维生素D 衍生物维甲酸:协同协同、、抗癌 MTX 环孢菌素A 光疗与其它药联合治疗需要注意的问题光疗与其它药联合治疗需要注意的问题：：－－－－光毒性问题光毒性问题光毒性问题、、光敏感问题光敏感问题、、遮光性问题遮光性问题、、药物光稳定性问题照射过量 瘙痒、刺痛红斑反应光照射过量处理方法照射完立即发现过量（照射时间超过规定时间） 可立即照射红外线或局部用温水浴红斑已出现才发现过量（反应超出预期剂量级） 皮质类固醇激素软膏或2.5%消炎痛霜。

存在问题１光耐受长期大量反复多次的紫外光照射后，出现皮损不易消褪，表现在皮损厚、基底发红或皮损呈暗紫红色．２光敏感问题长期大量反复多次的紫外光照射后，皮损处易发红伴瘙痒．进一步疑问皮肤肿瘤：已证实PUVA有致癌潜能，窄谱中波紫外线尚无证据。

预防方法：达到治疗效果时，不必过快增加每次照射的剂量．忠告1勿信“神医”“偏方”“祖传秘方”忠告2 多交流忠告3 多学习忠告4 规律就诊，规律治疗 保持皮肤滋润。