受文单位：编号：共 页
施工单位：图纸编号：受文单位签证：建设单位现场代表：年 月 日
填表人：（签字）项目技术负责人：（签字）
年 月 日技术、经济签证核定单
（因设计变更、建设单位认可的必要的技术措施或由建设单位的原因造成施工单位增加工作量，重 或由一些技术措施在实施前需要得到各单位认可等。

）监理工程师（注册方章）：
年 月 日年 月 日年
注：本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、城建档案馆各一份
四川省建核定内容
工程名称或编号
分部分项工程名称
SG-008
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量，重复施工等。

：
年 月 日川省建设厅制。