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素类、氯霉素、四环素等； 4、 影响核酸代谢，阻碍遗传信息的复制：利福霉素类、氟胞嘧啶、喹诺酮类、甲硝唑等； 5、 其他：（1）抑制细菌叶酸代谢：磺胺类、甲氧嘧啶；（2）抑制结核环脂酸的合成：异烟肼。 （二） 抗菌药物在呼吸道的分布 抗菌药物治疗肺部感染的疗效与药物渗入支气管、肺组织的量密切相
关。正常人全身用药后，支气管、肺组织中的药浓度往往远较血浓度为低，约为血浓度的 1/30-1/40。脂溶 性药物渗透力很大，脂溶性良好的制剂大环内酯类及氯霉素、林可霉素、利福平等较易渗入支气管、肺组织 中，在痰液及支气管分泌物中可达有效浓度。青霉素类和头孢霉素类是通过弥散进入支气管肺组织中，其在 痰中浓度仅为血液中的 1％-10％，因此用于治疗肺部感染时宜给予较大剂量。氟喹诺酮类对大多数呼吸道的 病原菌均有强大的作用，在支气管分泌物中浓度为同期血浓度的 53％-111％，提示有蓄积；肺组织浓度可达 血浓度的 3-4 倍。氨基糖甙类在支气管分泌物中的浓度可血浓度的 5％-40％，可抑制 50％-90％的肠杆菌科 细菌和绿脓杆菌，但是炎性分泌物中的酸性及厌氧环境可影响其抗菌活性，故单独使用时疗效常不满意。
六、 抗菌药物的应用原则 1、 尽早明确病原学诊断，经验性用药与针对性用药结合。
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2、 严格掌握抗生素使用的适应症。可用窄谱则不应用广谱，单一用药能控制感染时不应联合用药。
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3、 熟悉抗生素的抗菌活性、抗菌谱、药代动力学特性及不良反应等。
4、 个体化用药，根据患者的生理、病理、功能状态及血药浓度等调整用药。
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需要根据每个病人的情况、衡量操作的利弊、考虑病人的基础疾病和预后等情况才慎重选用。 （三）检测结果诊断意义的判断：（1）确定：①血或胸液培养到病原菌；②经纤维支气管镜或人工气道
吸引的标 本培养 到病 原菌浓 度≥105cfu/ml（ 半定量 培养+ +）、 支气管 肺泡灌 洗液（BAL F） 标本≥104cfu/ml （+--+）、防污染毛刷样本（PSB）或防污染 BAL 标本≥103cfu/ml（+）；（2）有意义：①合格痰标本培养优势 菌中度以上生长（≥+++）；②合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 卡他莫拉菌）；③入院 3 天内多次培养到相同细菌。
（四）药敏试验结果判定标准与临床意义 药敏结果判定采用三级划分制：①高度敏感（S）：细菌感 染用常规剂量抗菌药物治疗有效时，称这种细菌对该抗菌药物高度敏感，即常规剂量用药时达到的平均血浓 度超过该细菌最低抑菌浓度（MIC）的 5 倍以上；②中度敏感（M）：当细菌感染仅在用大剂量抗菌药物治疗 才有效或细菌处于体内抗菌药物浓缩的体液如尿液、胆汁中才被抑制时，称这种细菌对该抗菌药物中度敏感。 即常规剂量用药时达到的平均血浓度相当于或略高于该细菌的 MIC；③耐药（R）：细菌感染在用大剂量抗菌 药物治疗无效时，称这种细菌对该抗菌药物耐药，即大剂量用药时的平均血浓度达不到细菌的 MIC。
某些情况使抗菌药物的活性大为减弱，如脓液及炎性渗出物的存在、炎症病灶缺氧、酸性环境、渗透压 较高或有 Ca++和 Mg++的存在；有核糖核蛋白细胞破坏后的降解物的存在等等。
（三） 细菌耐药的机制 1、灭活酶或钝化酶的产生 细菌通过耐药因子可产生破坏抗生素或使之失去抗菌作用的酶，如-内酰 胺酶（-lactamase）、氨基糖甙类钝化酶、氯霉素乙酰转移酶、红霉素酯化酶等使药物在作用于菌体前即被 破坏或失效。几乎所有革兰氏阴性细菌均可产生-内酰胺酶。 2、抗生素的渗透障碍 由于细菌细胞壁的障碍或细胞膜通透性的改变，抗生素无法进入细胞内达到作 用靶位而发挥抗菌效能。抗菌药物分子越大，所带负电荷越多，疏水性越强，则不易通过细菌外膜。 抗生素的泵出系统：绿脓杆菌对多种常用抗生素耐药，主要由于外膜存在着独特的药物泵出系统，其次 由于其外膜蛋白 Opr F 缺失，使药物不易通过。绿脓杆菌某些菌株失去其外膜上的特异通道——孔蛋白 Opr D 后可导致对亚胺培南耐药。此种抗生素的泵出系统亦见于氯霉素、红霉素和喹诺酮类耐药菌和表皮葡萄球菌 对十四元环大环内酯类的耐药菌株中。 3、靶位的改变 细菌可通过改变靶位的生理重要性而导致对抗生素耐药如某些肺炎球菌、流感杆菌、 脑膜炎球菌、淋球菌和金葡菌能改变其青霉素结合蛋白的结构或产生一种新的青霉素结合蛋白，后者与-内 酰胺类抗生素的亲和力减低因而导致耐药性。一些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌的 DNA 旋转酶可发生改变而对喹 诺酮类耐药。 此外，细菌代谢状态的改变、营养缺陷和外界环境变化等都可使细菌的耐药性增加。 五、 抗菌药物临床应用指导原则
2004 年 10 月由中华医学会、中华医院药理学会药事管理专业委员会、中国药学会医院药学专业委员会 颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》中强调了临床应用的基本原则、管理原则、各类抗菌药物的适应症和 注意事项；各类细菌性感染的治疗原则与病原治疗，主要包括细菌、支原体、衣原体、立克次氏体、螺旋体、 真菌等。不包括病毒性和寄生虫的药物治疗，亦不包括抗肿瘤抗生素的药物治疗。建议医生根据病者的病情、 功能状况、经济、细菌的耐药性、药物资源等制定个体化治疗方案。
疗程为 7-14 天，特殊感染如败血症、肺脓疡、脓胸、真菌性肺炎等疗程要需 4-8 周或更长。
8、 纠正不合理用药的现象如①非细菌性感染；②药物选择失当（剂量、给药途径、间隔等）；③细菌
耐药仍继续用药；④频繁换药或过早停药；⑤发生二重感染未及时调整；⑥发生严重毒副反应仍继续用药；
⑦采用不适当的组合；⑧无指征或指征不强的预防用药；⑨过分依赖药物而忽视病灶的处理和综合治疗等。
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7、 选用适当的给药方案、剂量和疗程：急危重症者静脉用药，门诊、稳定期或巩固期可肌注或口服。
时间依赖型药物（如青霉素、头孢菌素）要间歇给药，每天 3-4 次；浓度依赖型药物（如氨基糖甙类）每天
1-2 次给药。及时序贯疗法，当急性期症状控制 3-5 天后改口服。治疗无效 72 小时可调整药物。一般感染的
三、 肺炎严重程度的评价 （一） 危险因素 1、宿主：老年人、 慢性肺部疾病 或其它基础疾病 、恶性肿瘤、 免疫受损、昏迷 、吸入、近期 呼吸道感 染等。 2、医源性：长期住院特别是久住 ICU、人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗 生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、H2 受体阻制剂和制酸剂应用者。 3、危险因素与病原学分布的相关性：金黄色葡萄球菌：昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、 肾衰竭。铜绿假单胞菌：长期住 ICU、长期应用糖皮质激素、先期抗生素应用、支气管扩张症、粒细胞缺乏、 晚期 AIDS。军团菌：应用糖皮质激素、地方性或流行性因素。厌氧菌：腹部手术、可见的吸入。 （二） 当患者确诊为肺炎并出现下列临床表现诊断为重症肺炎 1、 意识障碍 2、 呼吸频率≥30 次/分 3、 PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗 4、 动脉收缩压90mmHg 5、 并发脓毒性休克 6、 X 线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院 48h 内病变扩大≥50％ 7、 少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。 晚发性发病的 HAP（入院5 天、机械通气4 天）和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准， 亦视为重症。 四、 抗菌药物的临床应用 （一） 抗菌药物的作用机制 1、 干扰细菌细胞壁的合成，使细菌不能生长繁殖：-内酰胺类、万古霉素、磷霉素等； 2、 损伤细菌细胞膜，破坏其屏障作用：多粘菌素 B、二性霉素 B、制霉素、氟康唑等； 3、 影响细菌细胞的蛋白质合成，使细菌丧失生长繁殖的物质基础：大环内酯类、氨基糖甙类、林可霉
呼吸系统感染的抗菌药物治疗
一、 呼吸系统感染的种类和病原微生物 呼吸系统包括鼻、咽、喉、气管、支气管、肺、胸膜及胸膜腔等。呼吸系统的任何部位均可发生感染， 气管以上部位的感染可统称为上呼吸道感染、支气管及其以下部位的感染可统称为下呼吸道感染，下呼吸道 感染习惯上也称为肺部感染。呼吸系统感染按病程可分为急性和慢性；按感染途径可分为流行性、吸入性和 血源性；按病变的解剖部位可分为咽喉炎、气管炎、支气管炎、肺炎，肺炎又可进一步分为大叶性、小叶性 和间质性；按获得感 染的场所又可分 为社区获得性 肺炎（CAP）和医 院获得性肺炎 （HAP）。细菌是 造成呼吸 系统感染的重要病原体，也是常见的病原体，其次是病毒、支原体、衣原体和真菌等。 2003年11月至2004年12月，刘又宁教授等对665例成人CAP的病原学进行调查。共7个城市，12个中心。 在610例同时进行了细菌培养和血清学检测的患者中，肺炎支原体是最常见的病原体，阳性率为20.17%(126 例),其后依次为肺炎链球菌10.13%（63例）、流感嗜血杆菌9.12%（56例）、肺炎衣原体6.16%（40例）、肺 炎克雷伯杆菌6.11%（37例）、嗜肺军团菌5.11%（31例）、金黄色葡萄球菌3.18%（23例）、大肠杆菌1.16% （10例）、卡他莫拉菌113%（8例）、铜绿假单胞菌110%（6例）。在195例细菌培养阳性患者中，共有10.12% （62例）合并非典型病原体感染。可见非典型病原体尤其是肺炎支原体感染在CAP中占据重要地位，肺炎链 球菌、流感嗜血杆菌仍为常见的致病细菌。69株肺炎链球菌对青霉素、阿奇霉素和莫西沙星的不敏感率分别 为20.13%、75.14%和4.13%。 2006-2007 年全国细菌耐药监测：84 所医院按监测方案共获得临床分离 108137 株细菌敏感性结果，其 中革兰阳性菌 33278 株，占 30.8％，包括葡萄球菌属 22012 株，肠球菌属 8094 株和链球菌属 3082 株；革 兰阴性菌 74859 株，占 69.2％，其中大肠埃希菌 、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌分别为 20987 、13720 和 10533 株；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌与表皮葡萄球菌的检出率分别为 56.1％和 81.0％；对青霉素不敏感的 肺炎链球菌比率为 7.8％；已出现对万古霉素和替考拉宁耐药的粪肠球菌和屎肠球菌；大肠埃希菌、肠杆菌 属对大多数被测药物耐药率>40.0％，其中大肠埃希菌对喹诺酮类药物的耐药率约 70.0％，产超广谱β 内酰 胺酶(ESBLs) 比率为 35.3％；非发酵菌对抗菌药物的耐药率为 20.0％-40.0％；重症监护病房耐药较其他病 房严重，不同省市区细菌耐药存在明显差异。 二、 呼吸系统感染的病原学诊断 （一）痰标本涂片及培养 痰标本作涂片镜检和培养是诊断呼吸系统感染病原最常用的和无创性的方 法。但痰液易被上呼吸道定居菌污染，或痰中细菌分布不均，从混杂菌群中分离致病菌不易和以前用过抗生 素治疗亦影响痰液检查的结果。为了取得合格的痰标本，可嘱病人以无菌盐水漱口 2-3 次，作深咳，无痰的 病人以 3％-10％高渗盐水雾化后深咳，留取脓性痰，尽快送检，不得超过 2h。痰涂片作革兰染色，镜检筛 选合格标本（鳞状上皮细胞10 个/低倍视野、多核白细胞25 个/低倍视野，或二者比例1：2.5），接种作 半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。 （二）特殊的有创性检查技术 气管针刺抽吸术（TTA）、纤维支气管镜检查、防污染毛刷（PSB）、支 气管肺泡灌洗术（BALF）、经支气管活组织检查、胸腔镜检查、经皮穿刺肺活检和开胸肺活检等有创性检查，