• 研究发现，SSS 和高度AVB 的患者，QT 间期延 长者随着心率减慢，QT 间期增加的量明显大于 QT 间期正常者，认为其更易发生室性心律失常和 猝死
• 心动过缓患者通常伴有室性或者交界性早搏，QT 间期延长者早搏更易落于易损期而诱发恶性心律 失常
缓慢型恶性心律失常治疗 永久性起搏器植入
关于抗心律失常药物的评 价及应用
病态窦房结综合征
病态窦房结综合征
完全性房室阻滞
房室无传导，逸搏心率比房率慢 阻滞发生在房室结时，逸搏频率为40－60次/ 分；阻滞发生在结下，逸搏频率小于40次/分 ， 逸搏点在希氏束分叉以上，为窄QRS波群，逸 搏点在希氏束分叉以下时为宽QRS波群
完全性房室阻滞
完全性房室阻滞
•心动过缓疾病：危险性认识不足 ！
病态窦房结综合征
心电图检查 • 持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下）且并非
由药物引起。 • 窦性停搏与窦房阻滞 • 心动过缓与心动过速综合征。是指心动过缓与房性
快速心律失常交替发作。 • 在没有抗心律失常药物下，心房颤动的心室率过慢
。 电生理检查 • 窦房结恢复时间测定。 • 传导时间测定。
胺碘酮
▪ 胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室 早，短阵室速。特发性室速一般也不宜 首选胺碘酮。
▪ 不论那种心律失常，如果有心功能不全 ，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。
胺碘酮
静脉胺碘酮的用法
静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法 静脉负荷ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ3～5mg/kg，稀释后10分钟以上缓慢静注
。如果需要，15～30分钟后或以后需要时可重复1.5 ～3mg/kg 静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.0 ～1.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决 定 静脉维持最好不超过3～4天。但少数顽固室速病例 可能需要更长的时间
VF 阈值，容易形成折返 • 缺血促进纤维细胞增生 心肌与纤维组织之间的关
系改变 不同部位电生理特性改变 产生异位节律 灶
恶性心律失常的治疗目标
•治疗目标
•终止发 作
•预防发作
积极终止发作，从而换取预防发作的机会，不 能使发作时间延长而造成血流动力学的恶化。
终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电 转复，少数病例可用快速心室刺激。
• (从2005年---2010年CPR指南都未推荐)
胺碘酮
▪ 胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作 ▪ 胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 ▪ 可以减少心衰病人的死亡率 ▪ 静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，
特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。
•ALIVE试验研究结果：
•N Engl J Med 2002;346
•心脏性猝死
概 念（conception）
•心脏骤停 •恶性心律失常 •致命性心律失常 •危及生命的心律失常
•快速型恶性心律失 常
①频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速。 ②心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或/和心
室颤动的趋势。 ③室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭。 ④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥。 ⑤预激综合征合并房颤。
多形性室速
不伴QT延长的多形性室速 ——病因治疗 ——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因 ——其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡 因胺、索它洛尔、β-阻滞剂、苯妥英钠
血流动力学稳定的单形室速
可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛
尔、胺碘酮和β-阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 可以使用电转复
胺碘酮
关于顽固室速/室颤的治疗
注意寻找并纠正病因及诱因 应确定胺碘酮是否用足了剂量。如果无明确
的副作用，应该坚持使用下去，只有达到了 一定的量后才能有效。
考虑联合用药， ——联合使用利多卡因，美西律等。 ——与β-阻滞剂联合：阿替洛尔、美托洛尔 。我们观察了与静脉艾司洛尔联合应用，取 得一定疗效
[学习]恶性心律失常的急诊 处理
恶性心律失常
• 在短时间内引起严重血流动力学障碍， 导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它 是根据心律失常的程度及性质分类的一 类严重心律失常,也是一类需要紧急处理 的心律失常。
-----2007年国际长城心血管会议
1998年蒋文平提出如下情况为恶性室性心律失常
• 频率在230次/分以上的单形室速 • 心率逐渐加速，有发展成室扑或室颤趋势的室速 • 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或心衰 • 多形性室速，发作时伴有晕厥 • 特发性室扑或室颤
临床转归
•n=50
器质性心脏疾病与电风暴
器质性心脏疾病 •心肌细胞刺激、损伤、破坏
•心肌重构
•心肌细胞不应期的差 •心肌易发生缺血、纤
别↑
维化和灶性坏死
•电不稳定 ↑
•易形成异位激动点和折返环
•电风暴的诱发因素
急性心肌缺血发作—ES 的首要促发因素： • 内膜下冠脉血流减少引起传导速度和复极发生变化 • 心肌缺血引起心肌细胞膜电生理性质不稳定，降低
血流动力学稳定的宽QRS心动过速
首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食 管心电图
若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并 差传，按室上速处理
在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使 用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电 转复外，只可使用胺碘酮
不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可 用于室上速）
胺碘酮
应用适应症 ▪ 主要是用于反复发作的持续室速/室颤。
——胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告 结果不一，总的来说不太好 ——主要疗效体现在增强电复律的效果和预防 发作上 ▪ 电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤效果 的做法（300mg，一次快速静注） ▪ 口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉 胺碘酮可用于急性再负荷
多形性室速
一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速
——停止使用可致QT延长的药物 ——纠正电解质紊乱 ——静脉注射镁剂（未确定类） ——临时起搏 （未确定类） ——异丙肾上腺素（未确定类） ——利多卡因（未确定类）
缓慢型恶性心律失常
•①严重的病态窦房结综合症 •②高度或Ⅲ度房室传导阻滞
•阿斯综合症
恶性室性心律失常发生机理
•缺血 缺氧 机械牵 拉
•电解质 •毒性物质
•解剖/电异常 •心肌病变、梗死后 •离子通道异常
•VT/VF
•自主神经 •体液因素 •（儿茶酚胺、血管紧张素 ）
•药物
心室电风暴
• 心室电风暴(ventricular electrical storm，VES) • 2004年已有人提出这个概念 • 2006年ACC/AHA/ESC《室性心律失常的诊疗
利多卡因
• 传统曾多选用利多卡因，因为： ——医生十分熟悉 ——应用方法比较简单
• 近年来对利多卡因的疗效提出了质疑： ——认为在终止心动过速方面疗效相对不好 ——而短期大量应用出现副作用的可能性很大 ——汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道
• 目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的 药物，只是它的地位有所下降
恶性心律失常的急诊处理程序和原则
• 病人的评价 ——病人血流动力学是否稳定，有无严重的
症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常 所致 • 若病人血流动力学情况不稳定
——不稳定的证据：快速心率是症状和体征 的原因，一般心率超过150次/分。
——不要过份强调心律失常的诊断，应立即 准备电转复
注意
在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应 用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更 多的意义是为后期的预防打下基础。
胺碘酮
静脉胺碘酮的剂量
文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每 日总量1200mg是比较合适的剂量
有人在临床实践中已经突破了这一限制，第一 天的平均剂量达到1586mg。最大剂量不超过 2000mg
此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血 压或QT延长等副作用
只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量 静脉胺碘酮。
和心源性猝死预防指南》首次对VES做出明确 的定义。
24 h内自发≥2次的伴血流动力学不稳定的室性 心动过速和/或心室颤动，间隔窦性心律，通常 需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群。
•电风暴的基础疾病
•n=50
•基础疾病
•n=50
•诱发因素
•n=50
•预警信号
•n=50
电风暴发作形式
•n=50
药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘 酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个 过程中，必须采取一切可能的方法终止发作， 等待其预防作用的出现。
在这一过程中，要强调病因的治疗，注意纠正 诱发因素，要尽可能维持内环境的平衡，如纠 正电解质紊乱。
室颤/无脉搏室速处理程序
稳定的单形或多形室速处理程序