意见
院系或工作单位负责人签名（并盖公章）
年月日
暨南大学招收博士生信息审核表
填表说明：
1、务必如实填写，如弄虚作假或隐瞒，一经查实，随时取消入学资格，并载入个人诚信档
案。2、密封后请于复试报到时交给学院专业点老师。
姓名
性别
出生年月
籍贯
曾用名
民族
所在学校
硕士专业
政治面貌
博士报考院系、专业
考生编号（15位）
本科期间何时受过何种奖励或处分
个人既往病史、现状
与治疗状况
（请填写或打钩√）
病名：身体疾病□心理疾病□
确诊时间：治疗时间：
是否痊愈：是□否□
是否还在用药治疗：是□否□
目前身心状况自我评价：1、好□；2、一般□；3、差□
本科期间是否有休学情况，并注明休学原因。
本人认为需要
说明的事项
个人情况简要阐述
及诚信声明
上述内容全部属实。如有不实，本人愿承担一切相应后果。