文章编号:1005-0957(2001)06-0003-03・论 坛・循证医学与针灸临床及研究杜艳军,　孙国杰(湖北中医学院,武汉430061)作者简介:杜艳军(1976～),男,硕士生【摘要】　目的　探索针灸临床研究的新方法。

方法　以循证医学方法指导针灸临床及研究,借鉴循证医学的优势特点,并分析了其限制应用于针灸临床的因素。

结果和结论　循证医学的应用必将促进针灸临床与现代研究的同步发展。

【关键词】　循证医学;针灸疗法;发展趋势【中图分类号】　R2-03 【文献标识码】　CEvidence -based Medicine and Clinical Acupuncture -moxibustion Research D U Y an -j un ,　S UN Guo -j ie , H ubei Univ er sity of T CM ,W uhan 430061【Abstract 】　Purpose T o seek a new met ho d o f clinical acupunctur e-mo x ibustion resear ch.Methods Clinical a cupunctur e pr actice and r esear ch wer e done accor ding t o ev idence-based medicine,the advan-tag e and char acter of ev idence -ba sed medicine w er e used fo r refer ence ,and the facto rs limiting its use for clinical acupunctur e w er e analyzed.Results and C onclusion T he application of evidence-based medicine w ill cer tainly pr o mote the sy nthro nous development of clinical acupuncutr e-mo x ibustion and moder n r esearch.【Key words 】　Ev idence -based medicine ;A cupunctur e therapy ;T r ends 循证医学(evidence -based m edicine ,EBM )是20世纪90年代兴起的,EBM 作为指导临床实践、制定科研计划、分析结果和临床决策的极其重要的方法学,强劲地推动了全球医学从经验医学模式向循证医学模式转变,而成为人们关注的热点。

针灸作为一种医疗技术,已广为世界各国所接受,但针灸技术的应用仍然停留在依靠传统经验和个人技巧的初级阶段[1]。

如何发展针灸已成为当代针灸界专家、学者所共同关心的问题。

借助循证医学这一重要的方法,充分考虑针灸自身特点,同时吸取其他现代科学研究方法,将成为改造、发展针灸的一条新途径。

1.什么是循证医学循证医学意为“遵循证据的医学”。

David sack-ese 在《怎样实践和讲授循证医学》中这样定义:慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据,同时结合临床医生个人专业技能和多年临床经验,考虑患者的权利、价值和期望。

将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。

循证医学具有3个突出特点,亦即最好的研究证据(the best research ev -idence ),临床专业技能(the clinical ex pertise ),患者的价值(the patient values ),其中最好的研究证据是EBM 的核心。

EBM 的兴起是在按传统方法决定临床诊治有一定局限性;繁忙的临床工作与知识的快速更新形成日益尖锐的矛盾;以及临床治疗由单纯的症状控制转向对治疗转归与质量的重视等一定背景下发展的。

其核心思想即是追踪当前最好的外在证据以更好地回答临床待解决的问题。

循证医学并不否定经验医学,而是脱胎于经验医学,是经验医学的发展。

经验医学认为只需掌握疾病的发病机理和病理生理学原理,加上熟练的技能与临床经验即足以指导临床实践。

而循证医学认为积累经验和掌握疾病的发病机理及相关技能是必要的,但直觉和不严谨的临床经验,且缺乏系统观察时,不能作为指导临床实践的全部依据,也有可能犯错误。

2.循证医学特点与针灸临床及研究循证医学是一门新兴的方法学,针灸学是沿袭了几千余年的传统经验医学。

独立地讲,两者是不可相比的,但结合却是必然,将EBM 应用于针灸临床,必然会促进针灸的发展。

EBM 与针灸临床及研究在各自发展进程中都十分重视对临床证据的获取,对医学文献的搜集与・3・上海针灸杂志2001年12月第20卷第6期整理,且目的同样在于提高诊疗水平,改善人群的健康状况,两者是可相互联系和相互渗透的。

但由于两者形成于不同的年代,发展于不同的背景,所以仍存在着差异,可以从循证医学的特点来探讨。

(1)最好的研究证据若有人说:“我们是一直在使用证据,并早已在实践循证医学了”,是因为他们忽视了循证医学强调的是在证据、医生技能和患者价值三者结合的基础上,使用当前的最好证据。

针灸有着悠久的历史,具有较强的临床优势,但为什么日常针灸医疗的病种颇为狭窄?且针灸的独特作用尚未得到大众化的信任?原因之一就是缺乏强有力的证据,即缺乏高质量的临床疗效对比资料以及进一步的理论上的研究[1]。

比如说针灸在治疗急性中风的作用机理及临床疗效方面已取得了很大的进展,其治疗方法、个人经验也是丰富多彩,各具优势。

但针灸临床医师在具体应用时对新信息的选择往往是一筹莫展。

因为没有统一的治疗原则和操作规范,使这些零散的文献报道尚缺乏系统性与可靠性证据,没有长远的指导性意义。

即使有综述性文献,也存在着作者对原始性文献筛选的主观意识。

这无疑对针灸临床医师在获取与运用新知识新技术以提高自身诊疗水平上有所限制,也阻碍了针灸技术的发展与传播。

因而,循证医学认为最好的研究证据包括3个方面,准确的诊断性临床试验研究(包括临床检查);预后指标的力度研究;治疗、康复、预防措施的有效性和安全性研究。

目前,循证医学证据级别的评定是依据其真实性依次减弱[2]:Ⅰ级,证据来源于所有相关的随机对照试验的系统综述。

Ⅱ级,证据来源中至少有一个试验应用了正确的对照设计。

Ⅲ-1级,证据来源于设计良好的对照试验,但未用随机方法。

Ⅲ-2,证据来源于良好的队列研究或病例——对照研究,尤以多个中心或多研究组的为佳。

Ⅲ-3级,证据来源于多个时间序列,或有干预或无干预措施;无对照组但效果显著的试验亦包括在此级中。

Ⅳ级,有威望的专家基于临床经验的描述性研究或专家委员会报告的意见。

有人手检出1991～1998年《中国针灸》与1990～1999年《针灸临床杂志》刊载的所有临床研究性质文章以及其中标明采取随机对照试验(RCT)的文章,结果RCT s所占临床研究性文章之比例分别为14.4%(263∶1828篇)与7.27%(225∶3505篇)[3,4]。

据检索当前针灸论文大多为Ⅲ、Ⅳ级,此表明目前针灸临床研究大多数的设计方法有待改进,针灸学者应尽量采用RCT及盲法,制定科学的试验设计方案,提高临床研究质量,以便为循证医学/系统评价提供更可靠的原始资料,改善一些针灸临床研究结论不一致,针灸穴位组合不标准的局面,从而促进针灸研究与国际接轨,使针灸临床研究结果更客观、更可靠、更具说服力。

(2)临床专业技能与患者的价值EBM强调临床医生应具有运用临床技能和经验,迅速鉴定患者特殊状况的诊断测试能力,并综合考虑患者的个体特点、各种潜在措施对患者的影响,考虑患者的价值和希望来制定治疗方案。

对患者细心的观察,准确的判断是循证医学的基础与前提,外在的研究证据可为临床医生提供有用的信息,但决不能替代个人专长,正是这种专业技能决定了外在证据是否适用于具体患者。

中医重视天人相应,强调人的先天之本、后天调养、心理活动(七情)以及外界环境对健康与疾病的影响,因而决定了针灸临床不仅是以“病”为研究对象,更重要的是以患病的“人”作为对象,这是中医针灸的特色与优势。

循证医学在继承这一特色的基础上,更强调局部作用与全身作用,即时疗效与长远疗效,表面疗效与实际疗效之间的联系。

综上所述,一个优秀的针灸医师自觉地在一种层面上应用循证医学已是一种基本素质,但在应用证据方面尚有诸多不足,这也恰是针灸学可发展的空间所在。

优秀的针灸医师在制定临床方案时应有机结合此“三类元素”,缺一不可。

忽视个人临床专业技能,临床实践将有被外在证据、名家经验左右的危险;忽视运用当前最好的研究证据,临床实践就将陈旧过时;忽视患者的要求与价值将不利于针灸的广泛应用。

3.循证医学方法指导针灸临床及研究循证医学目的是解决临床问题。

临床针灸医师应首先接受临床流行病学和循证医学知识培训和指导,以掌握实践循证医学基本方法,(1)以患者存在的问题提出临床表现、病因病理、预后、诊断试验等;包括症、证、病、辨证分型等;(2)根据上述问题有效检索、鉴别有关医学文献,以获得解决问题的最可靠证据;(3)对所获得的证据的真实性、可靠性、运用性进行严格评价。

这一点对针灸医师尤为重要,可应用溯源法亦即寻找一种疗法的原始著作(师古),再观察其发展沿革来判断(不泥古),并借鉴现代统计学方法以形成具有中医特色的判断方法;(4)结合临床经验和患者价值,将评价结果应用于自己的临・4・S hanghai J Acu-mox,Dec2001,Vol20,No6床实践,充分了解研究的结果及其正确性和可靠性;(5)对应用的效果和经验进行再评价,找出提高临床水平的方法。

针灸学者在设计临床研究方案时应多方面考虑临床应用时的影响因素,如临床试验是否为双盲试验,各组患者的基本病情是否相似,治疗差异有多大,病人的随访情况,文章的研究结果是否适用于目前的病人,指标有意义是否等于临床有效等等。

4.当前限制EBM 应用于针灸临床的因素及注意事项限制EBM 在针灸临床应用除证据匮乏外尚有以下限制因素。

首先,针灸临床医师对严格检索和评价文献这一技能的掌握和正确使用尚有困难。

实践循证医学需要全面检索所有文献,并严格分析、评价,以求最佳证据。

其解决方法可参照已有经验,如在中医学生中设置循证医学课程;对针灸临床医师广泛开展关于循证医学的继续教育;广泛借鉴Cochrance 图书馆中最新、最佳证据,并建立自己的数据库;充分应用互联网上的资源。

其次,循证医学的RCT 须大样本,多中心,且耗时,费用高,在国内开展较难,对于针灸专业来讲更是难上加难,这须多单位之通力合作。

针灸医师必须看到循证医学应用的是最好最新证据,而针灸临床上许多最好的证据不一定最新,而是在一些古籍中。