人体结构学中枢神经系统病案讨论（PBL课）
联系临床病例，通过分析病例中患者的症状和体征，推断受损脑区（包括神经核团和纤维束的受损）以进行定位诊断，这是一种较好理解和学习中枢神经解剖学的方法，也是解剖学PBL课的一种方式。

以下列举了一些中枢神经受损病例，每一例都能说明中枢神经受损的特点，同学们可在基本掌握神经解剖学知识的基础上，自行分析和相互讨论，希望同学通过这些病例的分析，加深对中枢神经解剖学的理解，并对每一病例写出分析报告。

病例1：男，5岁
病史：一个月前发烧，并诉说腰腿痛，随后右腿不能活动，不能站立也不能行走。

体检：三周前检查，头、颈、两侧上肢和左侧下肢的感觉和运动均无异常。

右侧大腿、小腿和足肌均瘫痪，肌张力显著减弱，腱反射消失。

现在能内收大腿、屈髋和伸膝，但大腿后群肌、小腿和足肌松弛、萎缩、完全瘫痪。

感觉无障碍。

诊断：急性脊髓灰质炎Acute poliomyelitis
试说明：⑴哪一级运动神经元受到伤害？属于何种性质的瘫痪？⑵为什么只有肌肉瘫痪而无感觉障碍，是运动神经元胞体还是周围神经受损？⑶病变累及哪几个脊髓节段？
病例2：女，66岁
病史：行走困难，并逐渐加重。

患者先觉得在暗中行走困难，在有亮的地方走路，也必须时时注视着地上，以免跌倒。

二周前尚能借助拐杖步行，现在完全不能行走。

体检：两侧上肢腱反射和感觉功能正常。

两侧下肢肌张力增高，腱反射亢进，Babinski征阳性。

两侧第6肋间平面以下痛觉消失，两下肢姿势和被动运动感觉以及震动觉消失，将圆规的两脚放在腿上，患者不能辨别出两个点及其间的距离。

诊断：硬脊膜瘤Spinal dura meningioma
试说明：⑴为什么症状会逐渐加重？⑵为什么开始觉得在暗中行走困难，有亮的地方也要看着地上走路？⑶肿瘤压迫了脊髓内的哪几个传导束？为什么？⑷应在何处进行手术，切开椎板，打开椎管，除去此硬脊膜瘤？
病例3：男，21岁
病史：一年前背部被人刺伤，现前来请医生检查。

体检：右下肢肌张力增高，腱反射亢进。

Babinski征阳性，位置感觉、被动感觉、振动感觉以及辨别触觉消失，但右侧痛温觉和粗触觉未受损害，在脐平面稍下方绕右侧腹壁有一带状区，所有感觉均消失，左侧脐平面以下痛温觉丧失，但没有本体感觉障碍，左下肢也没有瘫痪，身体其它部位的感觉和运动正常。

诊断：脊髓半截（Brown-Sequard综合征）
试说明：⑴受损的部位在哪里？损伤了几个脊髓节段？⑵左、右侧的症状、体征为什么会有不同，截断了哪一些传导束以致出现了上述症状和体征？⑶为什么右侧腹壁有一带状区的感觉完全丧失？
病例4：女，35岁
病史：三周前左手小指被熨斗严重烫伤，直到闻到焦味时才发觉，当时并不感到痛或热，烧伤后也不觉得痛。

体检：左上肢（臂、前臂和手）的内侧部痛、温度感觉消失，触觉尚存，小鱼际肌萎缩，无其它感觉和运动异常，右上肢情况类似。

诊断：脊髓空洞症Syringomyelia
试说明：⑴病变破坏了哪些结构，为什么？⑵病变的部位在哪里？⑶为什么会出现痛温觉消失而触觉仍存的感觉分离现象？
病例5：男，62岁
病史：突然晕倒，当时神志尚清楚，以后出现吞咽困难，说话不清。

体检：两周后医生检查，患者发“啊”音时，见其右侧软腭下垂，右侧声带不能活动。

右侧面部以及左侧上、下肢和躯干的痛温觉消失。

两侧肌张力和腱反射均正常。

全身触觉正常。

诊断：小脑下后动脉血栓形成或延髓后外侧综合症
试说明：⑴吞咽困难，说话不清，右侧软腭下垂，右侧声带瘫痪是哪一个核团受损？⑵为什么患者右侧面部痛温觉消失，还有左侧上、下肢和躯干的痛温觉消失？⑶为什么全身触觉正常？⑷确定损害部位，绘一简图说明。

病例6：男，65岁
病史：曾患高血压。

一个月前突然跌倒后瘫痪。

体检：患者说话困难，左侧上、下肢瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，Babinski征阳性，舌伸出时偏向右侧。

软腭和咽、喉肌活动正常。

痛温觉全身均正常，但左侧上、下肢和躯干本体感觉和精细触觉消失。

诊断：交叉性舌下神经瘫痪
试说明：⑴一侧上、下肢和舌肌同时瘫痪，属于哪一种瘫痪？病变累及哪一级运动神经元？
⑵为什么患者左侧上、下肢和躯干的本体感觉、精细触觉丧失而痛温觉正常，是哪一条传导束受累？⑶确定受损部位，并绘图说明。

病例7：女，46岁
病史：头晕、复视（一个物体看成两个）、头痛、呕吐，病情逐渐加重。

体检：右眼向内侧斜视，右侧面肌萎缩，额纹消失，口角下垂，右侧面部感觉异常，其它未见明显异常。

诊断：脑桥肿瘤Pontine tumor
试说明：从病人的症状和体征推断，你认为肿瘤已经压迫了哪些结构，为什么？试绘图说明。

病例8：女，68岁
病史：中风后，右边身体瘫痪了。

体检：左侧上睑下垂，左眼稍向外下方突出，左侧瞳孔扩大，对光和调视反射消失，舌伸出时偏向右侧，舌肌未见萎缩，右侧面下部肌肉瘫痪，右侧上、下肢肌张力增强，腱反射亢进。

全身感觉未见异常。

诊断：交叉性动眼神经瘫痪Crossed oculaomotor paralysis又称Weber Syndrome
试说明：⑴动眼神经受损，为什么左眼球会向外下方突出？⑵如何解释瞳孔扩大及对光和调视反射消失？⑶如何解释舌肌和面下部肌肉瘫痪？⑷为什么眼肌的瘫痪在左侧而舌肌、面肌和上、下肢肌的瘫痪却在右侧。

⑸绘图标明病变部位。

病例9：女，20岁
病史：复视已3个月。

体检：两眼转向下外，不能转向上内。

两侧上睑下垂，两瞳孔扩大，光照时亦不缩小，身体其它各部感觉和运动均未见异常。

诊断：中脑肿瘤Midbrain tumor
试说明：产生上述症状和体征的原因，绘图标明病变部位。

病例10：男，65岁
病史：六周前中风倒地，经治疗后意识恢复，但左半身偏瘫。

体检：左侧上、下肢呈痉挛性瘫痪，肌张力增强，腱反射亢进，舌伸出时偏向左侧，但舌肌没有萎缩。

额纹存在，左侧眼裂以下面肌瘫痪。

身体左半感觉障碍，但左侧粗略痛觉尚存。

双眼视野左半完全看不见物体。

诊断：内囊出血Hemorrhage in internal capsule
试说明：⑴上述症状和体征是由于损伤哪些纤维束而引起的，请逐一说明。

⑵病变是在左侧还是在右侧？⑶为什么身体两侧的粗略痛觉都存在？。