冠状动脉药物涂层球囊最新研究解读
药物涂层支架（drug eluting stent, DES）减少了支架内再狭窄的发生，是经皮冠状动脉内介入治疗（PCI）史上的一个里程碑。
目前DES被广泛地应用于PC I治疗领域，但其降低再狭窄的能力并不像想象中那么乐观。
随着介入技术的不断进展和完善，人们发现基于药物涂层球囊（drug-coated balloon, DCB）的新技术可治疗支架内再狭窄，还可能在小血管及分叉病变的治疗中获益，因此逐渐成为冠脉介入治疗领域一个研究热点。
1 药物涂层球囊最新研究
DCB有紫杉醇和西罗莫司药物涂层之分，西罗莫司药物涂层球囊的研究相对滞后, 目前国际上开展的几项研究均是围绕紫杉醇涂层球囊(Paclitaxel- coat ed balloon,PCB) 进行的，并且这几项研究多是针对支架内再狭窄、小血管病变或分叉病变等特定的病变类型。
1.12006年，Scheller等在《New England Journal of Medicine》杂志发表了PCB治疗支架内再狭窄的临床研究(PACCOCATH ISR I)结果，该研究通过对56例支架内再狭窄的患者分别给于普通球囊和PCB(3 μg/mm2)进行治疗，结果显示，6个月随访时PCB组的晚期管腔丢失为(0.03±0.48) mm，显著低于普通球囊(0.74±0.86) mm(P＝0.002)；普通球囊组有10例发生支架内再狭窄(43％)，而PCB组仅有1例发生(5％)；12个月的主要不良心脏事件(MACE)在普通球囊组为31％，而PCB组为4％(P＝0.01)，这种差别的主要原因在于普通球囊组中有6例需要再次靶血管血运重建。
1.22007年经导管心血管介入治疗大会（TCT）上发布了PACCOCATH ISR II研究结果。
PACCOCATH ISR II入选的再狭窄病变血管直径在
2.5～
3.5 mm，长度＜30 mm，管腔直径狭窄＞70％，对PACCOCATH ISR I和II随访2年的混合分析显示(n=108)：6个月随访时PCB组和普通球囊组的晚期管腔丢失分别为(0.1±0.5) mm和(0.8±0.8) mm（P<0.01）；再狭窄率分别为6％和49％；MACE在普通球囊组为46％，而PCB组为11％，并且在2年随访期间未发生支架内血栓事件，P CB显示出了良好的安全性和有效性。
1.3PCB治疗小血管病变的前瞻性PEPCAD I研究共入选了114例患者，其中P CB治疗组入选82例，32例入选PCB加裸支架组，病变血管直径在
2.25～2.8 m m，长度＜22 mm,管腔直径狭窄＞70％，随访3年，主要终点为6个月时的管腔丢失，次要终点主要是6个月的再狭窄发生率，1～3年的MACE。
其中单纯PCB 组术后服用氯吡格雷（75 mg/日）1个月，而PCB加裸支架组术后服用氯吡格雷3个月。
随访定量冠脉造影显示，PCB组和PCB加裸支架组比，晚期管腔丢失分别为(0.18±0.38) mm和(0.67±0.67) mm（P<0.01）；再狭窄率分别为5.5％和
40％；MACE事件分别为6.1％和33.3％，靶病变再次血运重建率分别为4.9％和30％。
1.4PEPCAD II随机对照研究比较了PCB和普通球囊＋Taxus支架治疗支架内再狭窄的疗效。
入选标准为病变血管直径在
2.5～
3.5 mm，病变长度＜22 mm,管腔狭窄＞70％的再狭窄患者，主要终点为6个月时的管腔丢失，次要终点主要是6个月的再狭窄发生率，1～3年的MACE；其中PCB治疗组入选66例，60例入选普通球囊＋Taxus支架组，PCB组术后服用氯吡格雷（75 mg/日）3个月，而普通球囊＋Taxus支架组术后服用氯吡格雷6个月。
虽然手术即刻造影结果显示普通球囊＋Taxus支架组要优于PCB，残余狭窄分别为(19±10)％和(11±8)％；而6个月的随访结果显示，与植入Taxus支架比较，单纯PCB而不植入支架组效果更好，并且安全。
植入Taxus支架组1例因为支架内血栓而再发心肌梗死，单纯PCB组无心肌梗死发生，晚期管腔丢失分别为(0.45±0.69)mm和(0.19±0.39)m m；再狭窄率分别为20.8％和3.7％；MACE事件分别为22％和
4.8％，靶病变再次血运重建率分别为18.6％和3.2％。
这项结果表明，对于支架内再狭窄，PCB 在安全性和有效性上可能优于目前广泛采用的普通球囊扩张后植入药物支架，当然研究结果还需要多中心、大样本随机对照研究证实。
1.5PEPCAD III是冠状动脉疾病中紫杉醇涂层PTCA球囊导管的应用系列研究的第三个试验。
实验组的PCI方案为PCB加裸金属支架的组合，对照组为Cyphe r支架（Corids/强生）。
该研究入选了637例稳定或不稳定心绞痛患者（STEMI 和NSTEMI除外），随机应用PCB/裸金属支架（n=312）或西罗莫司DES（n=325）。
2.5mm≤狭窄直径≤
3.5mm，长度<24mm。
609例进行了9个月的临床随访，542
例进行了9个月的造影随访。
PCB/裸金属支架组和DES组9个月时MI发生率分别为4.6％和0.3％（p<0.001）。
此外，按照ARC定义的支架血栓标准分别为2. 0％和0.3％（p<0.05）。
造影随访结果显示PCB/裸金属支架组9个月支架段内的晚期丢失明显高于Cypher支架组（0.41 ± 0.51 mm比0.16 ± 0.39 mm, p < 0.001）。
1.6PEPCAD V是一个在28例具有左冠状动脉分叉病变的患者中评价PCB的可行性和安全性的研究。
2009年TCT会议公布了PEPCAD V分叉病变的研究结果。
结果显示，PCB使冠脉主支的狭窄率从70％降至15％。
2 研究解读
上述几个临床研究表明DCB对支架内再狭窄的患者治疗是安全有效的，还可能在一些特殊原位病变如小血管、分叉病变以及无法或不愿植入支架患者中显现出应用潜能。
其实，早在1991年即有学者提出应用DCB来预防球囊扩张术后的再狭窄。
最初的研究发现，携带的药物与病变接触时间有限，且动脉血管壁对药
物摄取的特性也有很大差异，因此对其有效性并没有在临床进行研究。
2004年，德国学者Scheller等在《Circulation》杂志首先发表了DCB预防支架内再狭窄的动物实验研究结果，该研究显示与普通球囊相比，DCB与血管壁接触1 min，可显著降低支架内再狭窄的发生率（新生内膜面积减少63％)，并且支架内皮化完整保留，没有1例发生支架内血栓。
DCB与DES相比的另一个优势是术后仅需要短期服用氯吡格雷。
因为DCB术后药物仅停留2～3天，冠状动脉血管中仅残留有裸金属支架，而裸金属支架与DES相比的优势在于晚期血栓发生率低，从而避免长期服用双联抗血小板，这一特性对于不能耐受抗血小板治疗或近期内计划接受外科治疗的患者尤其有利。
但是，DCB能完全取代DES吗？根据现有循证医学证据，答案是否定的。
这些研究的例数都偏小，不能彻底阐明DCB的优势，其疗效还需要将来更大规模的试验来证实。
另外，PEPCAD III的研究结果显示，DCB-裸金属支架的组合与Cy pher支架相比，并没有达到非劣性标准。
这一结果说明，治疗冠状动脉病变，并不是植入的器械越多效果越好，如果该试验不应用裸金属支架结果可能会不同。
另外，有些专家认为Cypher支架在这个试验中的表现出乎人们的预料，要好于以往的任何一个与其相关的研究。
这项研究的给我们的另一个重要的启示是，任何一个新的治疗理念问世之后，我们既不能将其神化，也不能过度地质疑，只有获得足够的循证医学证据后，才能对其进行最终的评价，而不能盲目地大规模应用。
因此，尽管DCB的研究取得了令人瞩目的结果，但还需要更多证据的支持。
DEB仅仅是对器械设计的改进还是整个介入治疗领域新的里程碑？我们拭目以待！。