2009年7月
华东
2名承包商人员于燃气阀门井施工时因缺氧、 2死1伤 中毒而昏倒；另一承包商人员下井企图施救 亦昏倒 施工单位进行管网改造施工，在没有采取充 3死1伤 足的安全措施时，4名员工在管沟附近的电缆 井内处理突发之煤气泄漏时发生煤气中毒事 故。
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2009年10月 东北
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思考
1. 什么是密闭空间？ 2. 密闭空间作业风险如何 管控？
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集团内密闭空间事故案例
时间 2007年7月 地点 华东 事故简介 燃气管道改造现场一阀门井内，承包商施工 人员进入阀门井作业时出现缺氧窒息现象， 在场人员未有做足安全措施下先后下井救人 时晕倒。 人员伤亡 1死5伤
事故发生地省级人 民政府
事故发生地设区的 市级人民政府
处50万元以上200万 元以下的罚款
处20万元以上50万 元以下的罚款
处上一年年收入 60%的罚款
处上一年年收入 40%的罚款
一般事故
事故发生地县级人 民政府负责调查
处10万元以上20万 元以下的罚款
处上一年年收入 30%的罚款 5
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一般事故
1、3人以下死
亡; 2、或10人以 下重伤; 3、或1000万 元以下直接经 4 济损失的事故
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事故调查处理
事故等级
特别重大事 故
事故报告上报
逐级上报至国务院安 全生产监督管理部门 和负有安全生产监督 管理职责的有关部门
事故调查组
国务院或者国务院 授权有关部门组织 事故调查组进行调 查
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忽视风险才是 最大的危险
事故案例分析
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11〃22青岛输油管道爆炸事故
事故时间：2013年11月22日10时25分 事故地点：山东省青岛经济技术开发区
事故单位：中国石油化工股份有限公司管 道储运分公司
事故简况：东黄输油管道与排水暗渠交汇 处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏， 流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后 ，现场处臵人员采用液压破碎锤在暗渠盖 板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠 内油气爆炸。造成62人死亡、136人受伤 ，直接经济损失7.5亿元；部分泄漏原油顺 着雨水管线进入胶州湾，造成约3000平方 米的海面过油。
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“10.20”事故
事故时 间： 2014年10月20日 3时 事故地 点：华北 事故概况：铸铁管改造工作 时，用氮气臵换废弃铸铁管 中的天然气，作业人员在没 有任何防护设施的情况下， 即下坑检查气体浓度是否合 格及紧固螺栓（封闭管网末 端），致下坑人员严重缺氧 晕倒，其他人员相继未采取 措施进行援救，亦缺氧晕 倒，事故导致2人死亡，1人 受伤管
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思考
废旧管网如何管理？
1. 对废弃管道进行臵换（DM11 6.3.6.6 臵换废弃主管道） 体积 < 2.5m3 臵换方式 空气直接臵换 合格标准 连续两次，燃气成份小于2% 连续两次，燃气成份小于4%
>= 2.5m3 惰性气体臵换
2. 臵换后废弃主管道应及时拆除，如不能及时拆除，应采取 相关安全措施，并在管网资料图上显著标识。
港华集团华北区域运营安全工作坊
事故管理及事故案例分析
港华集团 安全及风险管理部
2017年10月
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目录
国家及集团有关事故管理的规定 事故案例分析
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国家及集团有关事故管理的规定
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事故等级
事故的定义：一般是指“非人为故意” ，而造成死亡、疾病、伤害、损坏或者 其他损失的意外情况和事件。
密闭空间定义
集团HSE_ZY-09 进入密闭场地（受限空间）安全管理指引:
密闭场地（受限空间） confined spaces是指封闭或者部分封闭，与外界 相对隔离，出入口较为狭窄，作业人员不能长时间在内工作，自然通风 不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或者氧含量不足的空间。 包括进入压力容器内部作业、阀门井内作业、其他井内作业、封闭 及半封闭场所及各类管网作业（含废弃管网）臵换、吹扫在作业坑内有 燃气泄漏、氮气泄漏等可能引起人员窒息及中毒风险的场所进行作业等 。及在地下室、半地下室、管道井、设备层等进行燃气设施操作和维护 作业易引起人员窒息的场所。
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鼠咬 16 16%
不安全 燃器具 16 17%
操作不 当 38 39%
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思考
集团事故统计的操作不当的含义？
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“要花20年才建立的企业, 只须15分钟便可把它摧 毁” – 华伦〃巴菲特 (美国杰出投资者)
“It can take 20 years to build a business and 15 minutes to destroy it” – Warren Buffet (leading US investor)
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思考
1. 我们有多少的高 风险管网，如何 及时整改？ 2. 城市发展造成的 管道违章占压、 安全间距不足问 题？ 3. 管网抢险过程中 的PEQA控制？
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相关管网数据
区域 华南区域 华北区域 皖赣区域 西南区域 苏浙区域 东北区域 华中区域 西北区域 长春 管网总长 (km) 6898 21164 5360 12472 14788 6886 5431 3648 4070 埋地镀锌管 风险B类-合计 风险A类-合计(km) (km) (km) 1 144 183 12 23 61 666 0 298 0 45 0 17 0 37 58 0 100 0 170 60 116 5 173 190 0 343 钢管-无阴保 (km) 127 305 122 2715 4428 1514 0 1000 21
2009-3-17
东北
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集团内埋地镀锌管腐蚀泄漏
事故时间：2008年10月28日 事故地点：东北 事故简况：某公司一根DN50地下引入镀锌钢 管没有防腐，腐蚀泄漏，人工煤气经楼梯间暖 气沟进入室内，引致9名居民吸入气体中毒。
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腐蚀的管道
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事故发生单位负有 责任（罚款）
处200万元以上500 万元以下的罚款
事故发生单位主要 负责人（罚款）
处上一年年收入 80%的罚款
重大事故
较大事故
同上
逐级上报至省、自治 区、直辖市人民政府 安全生产监督管理部 门和负有安全生产监 督管理职责的有关部 门 上报至设区的市级人 民政府安全生产监督 管理部门和负有安全 生产监督管理职责的 有关部门
泸州“12.26”天然气爆炸事故
时间：2013年12月26日22时46分； 地点：四川泸州市江阳区摩尔玛商场； 人员伤亡： 4死40伤。
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事故原因
直接原因系当晚泸州华润兴泸燃气有限公司工人在商场大 门外进行管道维修时，错将中压天然气管道与商场废弃天 然气管道碰接。送气过程中，天然气泄漏至商场负一楼， 遇用电设备发生爆燃。
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合计
80719
1388
257
1057
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集团内铸铁管断裂
时间 地点 事故简况 人员伤亡
2009-2-26
东北
DN200的低压灰口铸铁管线断裂，造 成多户人家中毒。
DN200中压灰口铸铁管线断裂，造成附近 两用户中毒。
1人死亡，19人 煤气中毒
1人死亡，1人煤 气中毒
为什么类似事情还要发生?
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事故原因及事故处理
泸州“5〃29”爆炸事故定性为 责任事故13名相关责任人被处理。
姓名
杜宝具 史胜军
职务
管理所的 副所长 巡检负责 人
罪名
重大责任 事故罪 重大责任 事故罪
刑罚
有期徒刑三 年零六个月 有期徒刑三 年
定罪原因
在没有查明情况下，便放弃了检查， 因而造成天然气继续泄漏。 没有认真履行自己的巡查职责。
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集团安全管理目标
我们的目标：零事故！ 而不是“零责任事故”
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集团对事故的考核
四大目标考核（总经理年度工作报告及决算)
考核指标 考核内容 备注
四级及以上意外事故(次)
发生四级及以上意外事故则四大目标安全与 流程扣单项分(8分）
事故不论 责任与否
四级及以上意外事故之 事故瞒报
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法律责任
两高 解释
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两高 解释
造成死亡一人以上，或者重 伤三人以上的.
02
两高 解释
造成直接经济损失一百万元 以上的
03
其他造成严重后果或者重大 安全事若危法 干害院 问生、 题产最 的安高 解全人 释刑民 事检 7案察 件院
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经事故调查组初步认定：该起事故是一起生产安全责任事22