①指征：若有条件诊断后均应手术，空 腹穿孔病变部位局限，临床症状轻
②方法：除加用抗酸剂及抗幽门螺旋杆 菌外其他同腹膜炎治疗
（2）手术治疗：除开非手术治疗外，一 切穿孔病例
其方法有二
①穿孔修补+腹腔引流
②胃大部切除胃肠吻2021合术
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（二）胃十二指肠球部溃疡大出血
1．临床表现出血病症多见于十二指肠球部后 壁及胃小弯侧
经性胃酸分泌。
胃迷走切断，游离酸完全消失，消除了胃泌素分泌， 从而减少体液性指肠溃疡穿孔
最多见穿孔发生在病变十二指肠球部前壁及胃小弯 侧
1．临床表现：①上腹剧痛 ②出现腹膜炎症状及体 征
2．诊断要点：
①有溃疡病史（少数病人无溃疡病史）
②近一阵时间胃不适
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病因、病理
病因: – 胃酸 “自家消化”。 – 无胃酸就无溃疡。 – 胃粘膜屏障受损:非甾体类抗炎药、酒精等。 – 幽门螺杆菌(helicobacter pylori,HP)。 – “溃疡素质”:“多愁善感”者、精神紧张、0型血。
病理: – 单发，胃十二指肠壁圆形、椭圆形缺损， – 直径＜2cm，深达肌层。 – 并发:急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。
胃的运动: – 近端胃(U+M):紧张性收缩(慢缩) – 远端胃(L胃窦):蠕动 – 胃排空:混合食物4~6h，受近端胃慢缩程度、 远端胃蠕动强度及幽门括约肌活动调节。 – 神经调节:副交感和交感
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胃的分泌
胃底、胃体腺:主细胞、壁细胞、粘液细胞成。 胃窦腺:粘液细胞、 G细胞、D细胞。 壁细胞—HCl和抗贫血因子 主细胞—胃蛋白酶原和凝乳酶原 粘液细胞—碱性粘液 G细胞—胃泌素/促胃液素 D细胞—生长抑素 肥大细胞—组胺 嗜银细胞及内分泌细胞—多肽、组胺、五羟色胺
(5-HT)
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胃的分泌
自然分泌(消化间期分泌):基础胃液
刺激性分泌(消化期分泌)—头相、胃相、肠相
头相:味、嗅、视觉刺激—迷走兴奋—壁、主、粘液、 G细胞
胃相:食物扩张、化学刺激造成胃壁内胆碱反射(胃泌素 介导)—促胃液素
肠相:小肠膨胀、化学刺激—胃泌素、胆囊收缩素 (CCK)、促胰液素、肠抑胃肽
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3．治疗：
1）补充血容量
2）给氧镇静，H2受体拮抗剂及生长抑素（施 他林或善德定）
3）急诊纤维胃镜止血
4）手术：
手术适应症：出血多伴有休克；6-8小时内输血 600-800ml，症状无改善；近期反复出血；内 科治疗无效；年龄大于60岁，伴有动脉硬化的；
伴有幽门梗阻或急性穿孔；病史长，溃疡位于 球后或胃小弯，伴有较多瘢痕。
方式：①出血部位缝扎 ②胃大部份切除胃肠
吻合术
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（三）瘢痕性胃十二指肠溃疡瘢痕性梗阻
是胃十二指肠溃疡手术治疗的绝对适应症 1．临床表现 （1）呕吐、吐宿食、呕吐后舒服 （2）营养不良、失水、贫血、消瘦 （3）上腹可闻振水音 2．诊断： （1）病史及临床表现 （2）胃镜
其临床表示为呕血或便血（视出血速度可为柏
油样便、暗红色血便或较鲜红的血便以及休克 前期及休克症状及体征
2．诊断：
（1）病史及临床表现
（2）急诊胃镜或ECT
（3）选择性血管造形（一般选择肠系膜上动 脉）
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鉴别诊断 食管胃底静脉曲张出血 急性胆道出血 胃癌出血 应激性溃疡出血
收缩、胰岛素及胰高糖素释放→进一步抑
制胃酸分泌)
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第二节 胃十二指肠溃疡的外科 治疗
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概述
胃十二指肠溃疡(Gastroduodenal ulcer)统 称消化性溃疡(peptic ulcer)
多发男性青壮年 多发十二指肠球部，少数胃幽门、小弯 十二指肠溃疡与胃溃疡之比为3～4:1 胃溃疡5%癌变
胃十二指肠疾病
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第一节 胃及十二指肠的解剖生理
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正常的胃(大体)
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胃分部
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正常的胃幽门部(大体)
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7
胃的动脉
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胃的淋巴引流
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胃的生理
胃的功能: – 近端胃(U+M):接纳、储存、分泌胃酸 – 远端胃(L胃窦):分泌碱性胃液，磨碎(<2mm)、 搅拌、初步消化
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临床表现
节律性、周期性上腹部疼痛。 十二指肠溃疡:
– 餐后3-4小时延迟痛、饥饿痛或夜间痛，灼、钝痛 – 抗酸药能止痛，进食后缓解 – 周期性发作特点，好发秋冬。脐右上方压痛 胃溃疡: – 节律性不如胃溃疡 – 餐后1-2h疼痛，持续1-2h，进食不缓解，甚至加重。 – 抗酸药疗效不明。易复发、并发大出血、急性穿孔 – 脐剑正中或偏左压痛。 – 胃溃疡、胃溃疡恶变和溃疡型胃癌区分困难
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外科治疗适应证
内科治疗无效 急性穿孔 急性大出血 瘢痕性幽门梗阻 胃溃疡恶变
– 巨大溃疡(＞2.5cm) – 穿透性溃疡 – 复合溃疡 – 球后溃疡 – 曾有大出血或穿孔的复发性溃疡。
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外科治疗溃疡病的理论根据和地位
切除溃疡本身。 切除溃疡好发部位。 切除大部胃体，减少壁细胞、主细胞。 切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。 术后碱性肠液返流入胃中和胃酸。 缩短食物在胃内停留时间，减少胃粘膜刺激。 胃迷走切断，基础胃酸分泌减少80～90％，消除了神
③出现典型临床体征及症状
④X光平片膈下出现游离气体
⑤血生化检查，WBC↑、N↑
早期其他检查可能无阳性发现
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鉴别诊断
急性胰腺炎：暴饮、暴食史；胆道疾病， 大量饮酒等；
急性胆囊炎：症状及体征及辅助检查
急性阑尾炎：转移性右下腹痛，膈下无 游离气体。
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3． 治疗：
（1）非手术治疗：
交感兴奋、生长抑素、脂肪、胃窦pH＜2.5、高渗液抑 制胃酸分泌。
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十二指肠的解剖生理
C字形，25cm，
分四部:上部、降部、水平部、升部
接受:食糜、胆汁、胰液
十二指肠粘膜Brunner腺—碱性十二指肠液 (含消化酶:蛋白酶、脂肪酶、乳糖酶、)
十二指肠粘膜→胃泌素、抑胃肽、促胰液素、
胆囊收缩素(CCK→刺激胰酶分泌、胆囊