患者，男，82岁，于2007年2月20日8am因胸闷，气伴双下肢浮肿半月，门诊以“冠心病，心衰”收入院。

T36.5℃，P86，R20，BP105/60mmHg。

神志清楚，慢性面容，颜面轻度浮肿，颈软，双下肺可闻及明显湿罗音，右下为甚，HR86次/分，律不齐，未闻及病理性杂音，双下肢重度水肿。

诉气促不适，伴咳嗽、咳少量白痰，活动耐力下降、尿少、乏力、纳差，曾在我院门诊就医，给予口服利尿对症治疗，效果欠佳。

门诊资料：EKG示房早，异常Q波，左室高电压，心肌缺血，既往有冠心病，心衰，痔疮及消化道溃疡史。

20/2：急查血常规，WRC3.4×10/L,RBC1.87×10/L,HGB50g/L,电解质：Na+130.5mmol/L、CL-93.1mmol/L,肝功能：TP39.2g/L、ALB21.5g/L、球蛋白17.8、AS/ALT0.4L。

即时血糖：2.6mmol/L,遵医嘱给予5%葡萄糖40ml静注，速尿20mg静注，速尿40mg口服，取半卧位氧气吸入3升/分后，诉胸闷，气促好转。

21/2：患者3：30am突然出现呼吸浅慢，神志恍惚，口唇紫绀，BP120/8mmHg,HR90次/分，律齐，双肺可闻及湿罗音，医嘱给予呼吸兴奋剂静滴，高流量吸氧后，神志逐渐恢复，呼吸频率恢复至20次/分，四肢浮肿明显，行留置导尿术，记24小时尿量。

于4pm告病危，解鲜红色稀便一次，急查大便常规及潜血为阳性，加用NS250ml+止血芳酸0.4＋止血敏 3.0静滴，急查心肌酶示CKMB80.9u/L,CK334U/L,LDH78U/L,ALT1825U/L,AST2353U/L,急查心电图V1V2可见病理性Q波，嘱其绝对卧床，加用10%GS500ml+KCL10ml+硫酸镁20ml+胰岛素8u静滴，消心痛10mgTid口服。

24/2：BP120/60mmHg,HR80次/分，患者神志清楚，仍诉胸闷不适，取半卧位休息，24h尿量2410ml,肾功能示肌酐172.6umol/L,尿素20.47mmol/L,尿酸638mmol/l,电解质K+4.61mmol/L.Na+136.4mmol/L,医嘱给予地戈辛0.125gQd口服中，10%GS250ml+甘利欣150mg静滴，别嘌醇0.1Tid口服。

27/2：BP120/70mmHg ,HR84次/分，24小时尿量为1300ml ,诉胸闷不适，偶尔咳嗽，无痰，双下肺可闻及明显湿罗音，尿袋内有絮状血丝，遵医嘱给予NS100ml+止血敏0.5+去甲肾8mg膀胱冲洗，NS40ml+西地兰0.4mg+速尿20mg 静推。

1/3：患者于5：30am解黑便3次，共计1000ml左右。

神志清楚，BP80/50mmHg，HR90次/分，考虑为消化道出血，医嘱给予洛赛克40mgQ8h静推，林格极化液500ml补液对症治疗后血压升至100/50mmHg，暂禁食，急查血常规+血型后，输入浓缩红细胞400ml。

5pm解酱红色稀水便250ml，急查大便常规隐血阳性，神志模糊，BP70/40mmHg，HR95次/分，律齐，立即给予NS250ml+多巴胺40mg+间羟胺20mg，林格500ml静滴后，血压升至140/70mmHg，神志恢复，急请消化内科会诊，医嘱给予立止血1u静推，1u肌注，5%GS500ml+善宁0.3mg静滴。

2/3：BP110/60mmHg，HR90次/分，律齐，解暗红色稀水便数次，呈嗜睡状，贫血貌，升压药在维持中，查血常规HGB55g/L，拟输血治疗，家属签字拒绝。

3/3：解黑便两次，约50ml，较粘稠给予立止血1u肌注，AB型血200ml静滴，5%GS500ml+善宁0.3mg，5%GS250ml+Vitk1 20mg静滴，升压药继续维持，同时应用极化液。

7/3：3am 患者突感胸闷、烦躁不安，呼吸急促，查体BP110/60mmHg，HR105次/分，双肺可闻及湿罗音，神志清楚，予以速尿20mg静推及吸氧对症处理，小便量少约100ml。

4：30am再次以速尿20mg静推后，症状缓解，7：30am患者突感烦躁不安，继而四肢抽搐，大汗淋漓，予以安定10mg静推，查血常规HGB92g/L，肾功能电解质Glu1.21mmol/L，Na+129.7mmol/L，CL90.4mmol/L，予以50%GS20ml+10%葡萄糖酸钙静推，高渗盐0.9%NS250ml+10%Nacl50ml+KCL6ml静滴，并继续用善宁止血治疗（复查血糖为10.5mmol/L）9/3：BP100/60mmHg，HR76次/分，律齐，神志清楚，精神食欲较前好转，未解大便，未诉明显头昏、胸闷，双下肺少许湿罗音，腹水征（＋），四肢仍重度水肿，24h 入量为1382ml，出量为1250ml。

医嘱在补充电解质基础上加强利尿，并嘱其加强饮食补充蛋白质。

13/3：BP120/60mmHg，HR75次/分，四肢中度水肿，双肺少许湿罗音，精神较好，未诉头昏、胸闷，解褐色软便一次，量中，大便常规隐血示弱阳性，24h出量1200ml，入量为1807ml，继续止血治疗及洛赛克抑酸，小便量较少，速尿20mg静推，血常规示HGB69g/L，肝肾功能血脂电解质：ALB21.5g/L，Na33.3mmol/L，停用甘利欣。

14/3：HR78次/分，律齐，BP110/70mmHg，贫血貌，诉胸闷不适，需半卧位，双下肺可闻及湿罗音，双上肢轻度水肿，继续行强心利尿治疗，并用立止血止血治疗。

16/3：HR76次/分，律齐，BP120/70mmHg，精神食欲较前好转，未诉胸闷，头昏，解大便一次为酱黄色量中，双下肺少许湿罗音，水肿消退，查血常规HGB69g/L，电解质：Na+131.7mmol/L、CL93.5mmol/L.停病重，给5%GS250ml+生脉50ml静滴，嘱饮食适量加盐分摄入，并停尿治疗。

19/3：HR76次/分，律齐，BP120/60mmHg，未诉胸闷，头昏不适，今拔除导尿管，患者解小便通畅，无不适，解大便为黄色，仍诉有轻度咳嗽，给予甘草片，阿莫西林口服。

26/3：BP110/65mmHg，HR72次/分，律齐，未诉明显头昏、胸闷，胸痛不适，准予出院。

嘱其低盐低脂饮食，加强营养，半月后复查，不适随诊。

请各位帮我列出这个病案所涉及的所有护理诊断，谢谢了，我急需！还有每个护理诊断大致的护理措施。

妃英里(2008-2-25 11:10:04)心衰常见护理问题有：（1）气体交换受损；（2）心输出量减少；（3）体液过多；（活动无耐力）；（5）预感悲哀；（6）知识缺乏。

气体交换受损护理措施：协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。

为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。

根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L /min。

肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。

协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。

教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。

屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。

病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。

向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。

心输出量减少护理措施：严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。

观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。

按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。

准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。

观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。

体液过多护理措施：予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水舯1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d。

每周称体重2次。

保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。

观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。

协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。

应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。

活动无耐力护理措施：鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。

根据心功能决定活动量：心功能Ⅰ级：避免重体力活动，一般体力活动不受限制。

心功能Ⅱ级：避免较重体力活动，一般体力活动适当限制。

心功能Ⅲ级：严格限制体力活动。

心功能Ⅳ级：绝对卧床，生活护理由护士完成。

逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。

让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。

指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。

妃英里(2008-2-25 11:30:38)消化道出血相关护理诊断：组织灌注量改变；活动无耐力；恐惧；潜在并发症：休克消化道出血的护理：1、迅速建立静脉通道轻度出血者可用一组静脉通道，重者需2组至多组静脉通道。

积极补充血容量，尽快配血。

必要时可先用右旋糖酐或其他血浆代用品，但在24h内右旋糖酐不应超过1000ml。

应及早输血，以恢复和维持血容量及有效循环血量。

对食道静脉曲张破裂出血者应及早输新鲜血，由于库血含氨量较多可诱发肝性脑病，在输血输液过程中，切记三查七对，并根据病情调整滴速。

2 吸氧病情重者应给予氧气吸入，尤其是食道静脉曲张破裂出血者，缺氧易诱发肝性脑病。

3 及时给予止血药可选用甲氰咪胍、垂体后叶素、洛赛克、立止血、止血敏、止血芳酸、善得定等，用止血药过程中，应根据药物的性质，掌握禁忌证，调节输液速度。

4 根据病因采取适当的止血方法可用三腔二囊管压迫止血或胃内降温法止血，前者适用于食道静脉曲张破裂出血者，后者是使血管收缩、血流减少，减少胃酸分泌和胃蠕动功能而止血，适用于消化性溃疡及胃粘膜病变引起的出血。

5 密切观察病情变化每15min观察1次，注意呼吸、脉搏、血压、神志的变化，并做好详细记录，注意呕血、便血的量，性质;一般胃内储血量达250～300ml时，可引起呕血;若出血量在50～70ml之间，可出现黑便;若出血量达500～1000ml 时，则出现全身症状，如头昏、心悸、乏力等;发现异常及时请示医生并配合抢救。

6 保护肾脏功能大量出血后处于低血压状态，使肾动脉收缩，肾缺血，可出现少尿或无尿，故应严格记录尿量及输入量，观察尿液的颜色。

特别在补钾前，先观察尿量，防止盲目输入造成高钾血症。

7 体位根据病情取适当卧位，凡有重度出血，均应绝对卧床休息，轻者可适当在室内活动;若出现休克时，应取垂头仰卧位，让下肢抬高30°。