病历书写的基本原则
客观、真实、准确、及时、完整、规范
《病历书写基本规范》中最为重要的条款 增加“规范”
客观性是病历的的根本属性和要求
医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历 医疗机构及其医务人员不得完善病历 影响病历真实性的三大硬伤
采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历 病历缺页、缺资料 重抄病历、完善病历
当病案质控人员询问经管医生，医生说：当时病 人没有输血，故未去查阅第一次住院的血型。询 问检验人员，检验员解释说：检验杂志上有过报 道，极少数人员血型可产生变异的现象（特别是 化疗后的病人）。后经报告给院领导，院领导说： 唯一考证的办法是联系病人返院重查血型，但病 人是远在几百里路的农村，无法联系上，结果无 法考证。
标准修订
评价 总结 修订完善
二、质量信息工作
医院质量信息：与医院活动质量有关 的一切语言、文字、符号、声音、数据、 图形、情报和资料的总称。涵盖了医院所 有的医疗信息，是医院质量信息中最主要 的、最有价值的内容。
病案质量信息的内容
包括住院、门诊、急诊病案首页中疾病的诊断、 治疗、护理、检查、费用等内容。
病案质量控制：以树立质量意识为主导，为 保证病案质量，按照病案形成的规律，运用 现代科学技术和管理措施对各个环节的病案 质量工作进行计划、组织、指导和评价。
三、病案质量管理与质量控制的重要 性与必要性
提高医疗质量，保障医疗水平 法律、法规的要求 基本医疗保险、商业保险的要求
四、影响病案质量管理的因素
规范的医疗 操作行为
知情同意 书委托书 签字认可
医患沟通
合理检查 合理治疗 合理用药
消除隐患
一般记录 特殊记录 专科记录
保管条件 人员职责
及时、完整 真实、规范
病历整洁 保存完好
二、病案质量管理和质量控制
质量管理包括制定质量目标，进行质量控制 和质量改进，它是医疗质量管理的重要环节， 是医院管理的基础。
《三级综合医院评审标准（2011年版）》
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 第七章 日常统计学评价指标
医疗信息统计评价的内容和项目包括： （一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息； （二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药
第三节 病案质量管理的任务和内容
一、病案质量管理的任务
病案质量管理是医院质量管理的重要内容。 制定病案质量目标 完善各项规章制度 建立指标体系和评估系统 进行全员病案质量教育 定期总结、反馈
二、病案质量管理的内容
建立组织管理体系 监督法律法规的落实 病案书写质量监控 病案管理质量监控 服务质量
不重视病案书写质量 没有建立病案质量标准 规章制度不健全、不落实 医务人员业务素质差，病案书写不规
范
案例一 有份病案，病人第一次住院25天血型化验报告单报
告是“A”型、Rh阳性。时隔78天病人同年第二次入 院，血型化验报告单报告血型是“O”型、Rh阳性。 当病人出院后病历回收到病案室进行终末质控时， 发现首页填写的血型前后两次住院出现明显错误， 核对报告单是检验室发的报告单前后两次血型报告 不相同。
各类记录的签名要齐全：如病程记录的医师签 名，对病人进行有创检查或治疗时，病人享有 知情权并有相应的签名。
如何理解“完整”？
病历文件种类齐全 疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记
录要齐备
病史：时间顺序、病情发展变化、就诊经过 患者病情变化的时间、处置及效果 注意医疗行为的“印证”
（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留 观、住院患者书写符合《病历书写基本规 范》要求的病历，按照现行规定保存病历 资料，保证可获得性。
（三）推进电子病历，电子病历符合《电 子病历基本规范》。
冠心病 不稳定型心绞痛诊疗常规（略）
1、要求：完成接诊及下医嘱的时间：30分 钟
2、诊断程序：问病史、体格检查、辅助检查、 鉴别诊断、治疗、健康教育等；
术后3天病程
每天写
出院记录
患者出院后24小时内完成
死亡记录
患者死亡后24小时内完成
死亡病例讨论记录 患者死亡一周内
抢救时的口头医嘱 抢救结束后即刻据实补记
抢救记录
抢救结束后6小时内据实补记
病历书写的完整性
基本信息准确：包含姓名、年龄、病案号等能 确定病人身份的资料。
各个组成部分完整：规定应有的记录不能缺少， 如：手术记录、麻醉记录、出院记录等；
病历书写的合法性
合法的修改
书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线 标注，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除 原来的字迹。
合法的签名
所有签名必须手写，不得打印 绝不允许代签名 签名者必须有执业资质
合法的修改
书写过程中出现错 字时，应当在错字 上用双线标注，保 留原记录清楚、可 辨，并注明修改时 间，修改人签名。
2010年7月1日以后，病历将成为医患双方诉讼的焦 点证据

第一节 病案质量管理概述
一、病案质量
指病案从建立、形成到归档、利用等一 系列工作环节按照各项工作预定标准和要求 衡量需要达到的程度。 换句话说，指病案在形成过程中的各 项内容、形式符合标准、规则和要求，以与 医疗过程和医疗质量相一致的程度。
字迹清晰，表述准确， 无法辨认
语句通顺，标点正确。
不规范诊断: 慢扁、化扁、腺扁肥大
如病程中提到某具体辅助检查，有相应医嘱，有 相应检查报告单
病历书写的规范性
文书格式规范 表格式病历文件格式统一 实践中具体情况实施措施统一 计算机打印病历格式、字体、字号统一
病历书写术语及文字要求
常见问题举例：
错字、别字、漏字
病历书写应规范使用 标点一“.”到底
医学术语，文字工整， 字迹潦草、签名不清楚，
建立组织管理体系 ——四级病案质量监控组织
病案质量管理委员会
病案科三级监控 医务科、门诊部
二级监控 科室一级监控
病案书写质量监控
范围：门诊、急诊、急诊留观、住院病案。 对病案记录的及时性、完整性、准确性等
方面进行监控
病历书写质控的书写的规范性
三、质量责任制
医院行政领导的质量责任制：院长负责制 各职能部门的质量责任制 各岗位质量责任制
四、质量教育工作
质量观念教育 职业道德教育 法律法规教育 质量控制教育 专业基本功培训：学习本专业的诊疗和技术
操作常规、《病案书写基本规范》
依法管理好病案
（一）病历（案）管理符合《医疗事故处 理条例》、《病历书写基本规范》和《医 疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
病案质量的两方面内容
病案管理质量：
对病案管理专业人员 所进行的病案收集、 整理、装订、统计及 归档等过程中各个环 节工作质量的要求， 反映病案信息管理水 平。
病案书写质量： 对医师、护士所书写的
病案内容的质量要求， 反映医疗水平及医院 管理水平。
医疗质量
病案质量
医疗安全
书写质量
保管质量
医师、护士 医技、院感
病案标准化体系
技术标准：疾病、手术分类标准，病历书写基本 规范、医学术语、词汇等；
管理标准：病案管理制度、病案借阅制度、病历 书写评估标准、岗位工作规范等；
服务标准：各种服务满意标准、工作人员行为规 范、职业道德。
制订标准的原则
优化原则 标准与非标准相互转化的原则 协调的原则 效益的原则
不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
正确修改： ......注意有无 溃疡 出血
...…
错误修改： ......注意有无■■ 出血...…
病历书写的及时性
内容 入院记录 首次病程记录 病危患者的病程记录 病重患者的病程记录 病情稳定患者的病程记录 主治医师首次查房记录 交班记录 接班记录 转出记录 转入记录 阶段小结
等监测指标； （三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价
医院绩效； （四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
背景二：病历管理要求
卫生改革的深入
法律意识的增强
医疗纠纷的增多
病历管理者
转变思想观念、明确服务方向 制定规章制度、采取积极措施
保证病历
真实性
准确性
完整性
为临床、科研、教学、政策、取证提供信息
案例二
有份胃溃疡的病历，医生书写的现病史记录 上腹部隐痛7天，进食后加剧2天，大便2天未 解，无黑便史；护理记录中记录解黑便3天， 每天一次而入院。病人入院第二天实验室检查 大便，报告潜血试验（±），当病案质控医生 发现病历记录中医、护人员记录内容各不相同。
找经管医生和护士询问记录为什么产生矛 盾时，各说各的理由，但病人已出院无法 核对。经找科主任和护士长协商此记录应 以谁的记录为准进行修正，最后护士长表 态，有可能是年轻护士问症缺乏经验而出 现失误，故产生错误记录并责令其修正。
工作
2011
《医院评审暂行办法》
评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫 生行政部门委托的适宜第三方机构。
医院评审周期为4年。 医院在等级证书有效期满前3个月可以向有
评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交 评审申请材料 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少 于6 个月的自评工作。
第七章 病案质量监控
主要内容
病案 质量 监控
病案质 量管理
概述
病案质 量管理 的基础
工作
病案质 量管理 的任务 和内容
全面 质量 管理
病案 质量 的组 织管
理
病案信息
专业技术
质量评估
ISO9000 相关知识