静脉血栓栓塞症及预防
风险评估
➢高危组 ➢ DVT或肺动脉栓塞病史 ➢ 有严重外伤史，因恶性肿瘤需行腹部或盆腔的广泛手 术，下肢(特别是髋关节)大手术
➢中危组 ➢ 年龄大于40岁，在全麻下手术超过30min ➢ 恶性肿瘤、肥胖、静脉曲张、瘫痪、长期卧床或心力衰 竭
➢低危组 ➢ 年龄小于40岁，在全麻下腹部或胸部手术时间在30min 之内
➢每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤 颜色、温度变化。
➢预防并发症：加强口腔皮肤护理，多漱口、多 饮水，大便干结者可用开塞露通便，定时翻身， 更换体位，防止褥疮发生。
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深静脉血栓的护理
➢密切观察凝血功能的变化，注意出血倾向。 ➢急性期血栓较疏松，容易脱落，在溶栓治疗时，要更加
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血管壁损伤
➢血管的直接损伤，感染或其他组织损伤导致内膜损伤 ➢静脉内膜的内皮细胞具有抗凝作用 ➢内膜损伤启动内源性凝血系统，导致血小板聚集、粘附，
形成血栓
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血液高凝状态
➢常见于妊娠，产后或术后，创伤及长期服用避孕药 ➢血小板数增多，凝血因子含量增加而抗凝因子活性降低，
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有出血倾向可选择的治疗方式
➢病人近期有手术史、脑出血以及有凝血功能不良的病人， 不应该使用或慎重使用抗凝治疗。这类病人如果有肺栓 塞风险，应该植入腔静脉滤器。
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深静脉血栓的护理
➢急性期嘱患者卧床休息，并抬高患肢15°～30°，以 利于下肢静脉回流，减轻水肿。
警惕肺栓塞的发生，高度重视患者出现的胸痛、咳血、 呼吸困难、咳嗽及发绀等症状。
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肺栓塞
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肺栓塞
➢血栓栓塞 82% ➢瘤栓 13% DVT可为恶性肿瘤先兆 ➢空气栓塞 ➢羊水栓塞 1% ➢脂肪栓塞 3% 下肢长骨骨折
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肺栓塞的临床表现
➢呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。
➢尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓 部位，增加局部的药物浓度(一般患肢只作为溶栓药物 给药途径，不作其他药物输入)。
➢严禁按摩、推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便， 以免造成腹压突然增高致血栓脱落。
➢避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。
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深静脉血栓的护理
➢给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘 肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。
导致血管内异常凝结。
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DVT的高危因素
➢在第一次患VTE的患者中，50-75%存在明确的危险因素。 ➢VTE的危险因素包括：手术、创伤、卧床、肿瘤治疗 (激
素、化疗或放疗)、高龄、心脏或呼吸衰竭、肾病综合征、 肥胖、吸烟、静脉曲张、遗传性或获得性血栓形成倾向等， 这些危险因素通常合并存在 。
B周围型：血栓局限于小 腿深静脉丛，表现为小腿 肿胀疼痛和压痛， Homans征（+），即将足 背屈使腓肠肌紧张时，可 激发疼痛。
C混合型：血栓弥漫于整 条患肢深静脉系统，表现 为患肢明显肿胀、疼痛和 压痛，沿股静脉行程可扪 及条索状肿块，病人行走 较困难。
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临床分期
➢急性期：发病后14天以内 ➢亚急性期：发病15-30天 ➢慢性期：发病>30天
➢华法林或新型口服抗凝药物
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DVT抗凝治疗的注意事项
➢低分子肝素皮下注射先于华法林口服。 ➢调整华法林的剂量要以参考INR指标，以INR维持在
2.0~3.0为最佳。 ➢抗凝治疗的时间在3~6个月。 ➢每次调整华法林剂量后3-7天再复查INR。剂量调整以
每次1/4片为妥，避免大减大增。
• 呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。栓塞较大时， 呼吸困难严重且持续时间长。栓塞较小时，只有短暂呼 吸困难或仅持续几分钟。
• 反复发生小栓塞，可多次发生突发呼吸困难。
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➢胸痛：
• 钝痛，较大的栓塞可有夹板感。 • 胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致。 • 冠状动脉供血不足，也可发生心肌梗塞样疼痛。 • 栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生呼吸有关的
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深静脉血栓形成
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DVT 的 病 因
➢魏尔啸(Virchow) 提出三大因素 ➢ 静脉血流滞缓 ➢ 血管壁损伤 ➢ 血液高凝状况
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静脉血流滞缓
➢在深静脉血栓形成起关键作用 ➢常见于手术过程中的长时间仰卧，肢体制动或偏瘫卧床，
长途乘车或长久的下蹲位 ➢凝血因子活化，血栓形成
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辅助检查
➢B超 最常用 ➢下肢静脉造影 有创性检查，诊断的金标准
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Hale Waihona Puke 治疗➢非手术疗法➢ 静卧,抬高患肢 ➢ 溶栓治疗:尿激酶和链激酶 ➢ 抗凝治疗 ➢ 其它措施
➢手术疗法
➢ 血栓取除术
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DVT治疗——溶栓
➢静脉溶栓：指南里并没有推荐溶栓为下肢深静脉 血栓的首选治疗。原因有三：
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临床表现及分型
➢下肢DVT的三大表现 ➢ 疼痛 ➢ 肿胀 ➢ 浅静脉怒张
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血管解剖（为什么左侧高于右侧）
左下肢深静脉血栓高于右侧 左髂总静脉位于右髂总动脉和骶 骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨 压迫，造成远侧静脉回流障碍而 发生血栓所致
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A中央型：血栓局限于髂 股静脉，表现为患肢肿胀、 疼痛和局部沿静脉行程的 压痛，可有静脉曲张。
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基本概念
➢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis DVT）：是血 液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病 ➢多发生于下肢
➢血栓脱落可引起肺动脉栓塞症（pulmonary embolism， PE）
两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE） DVT可导致血栓后综合征（post-thrombotic syndrome）
➢静脉血栓的临床表现滞后，溶栓药物对机化的血栓无效； ➢溶栓药物的出血风险很大，尤其是高龄病人可能发生致命
性脑溢血； ➢大量对比研究表明溶栓的治疗效果并不优于抗凝治疗。 ➢置管溶栓：是否可以减少并发症、提高治疗效果，还在进一 步的经验积累中。
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DVT治疗——抗凝
➢抗凝治疗是DVT的首选治疗：只要病人没有出血倾向或 凝血功能方面的问题。 ➢防治新鲜血栓的形成 ➢在合适的抗凝强度下可以启动自身纤溶系统