低可能性
临床DVT可能性评 估
中、高可能性
D-二聚体检测
(-)
(+)
排除DVT
静脉超声检查
诊断DVT
排除DVT
(+) 诊断DVT
静脉超声检查 (-)
1.0分
凹陷性水肿（症状侧下肢）
1.0分
有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张） 类似或与下肢深静脉血栓形成相近的诊断
1.0分 -2.0分
预测可能性分级：低可能＜1分 ；中可能性1-2分；高可能性＞=3分
临床可能性：低度≤0 分；中度 1~2 分；高度≥3 分。 若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。
DVT 诊断流程
下肢 DVT 的诊断，无论临床表现典型与否，均需 进一步的实验室检查和影像学检查，明确诊断，以 免漏诊和误诊。
辅助检查
D-二聚体
• 敏感性高，特异性低—其它可引起D-Dimer升高因素： DIC，恶性肿瘤，术后，危重，感染，外伤等。
• 阴性结果作为排除诊断的依据比较可靠
多普勒彩超：诊断DVT“首选”
静脉血栓栓塞症（VTE）的诊疗及预防
五 四 三二一 VT VT VT VT 什 E的 E的 E的 E的 么 预 治 表发是 防 疗 现 病 VT
和机E 诊制 断
目 录
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逼格 格调
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什么是VTE
静脉血栓栓塞症（VTE）：由于PTE与DVT在发病机制 上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段 的不同临床表现，因此统称为VTE。
深静脉血栓形成（DVT）：是 引起PTE的主要血栓来源，DVT 多发于下肢或者骨盆深静脉， 脱落后随血流循环进入肺动脉 及其分支，PTE常为DVT的合并 症。
凝血系统组成:抗栓与促栓因子构成
血管壁：丰富的内皮细胞（抗栓与促栓双重作用） 血浆蛋白：凝血因子
（促栓作用），抗凝 血酶（抗栓作用）
血小板（促栓作用）
临床分期
根据发病时间，DVT 分为急性期、亚急性期和慢性期 急性期—发病 14 天以内 亚急性期—发病 15~30 天 慢性期—发病大于1月； 早期 DVT 包括急性期和亚急性期
临床表现
急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛 等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、 皮温增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角 区及患侧髂窝有压痛。
下肢 DVT 的临床可能性评估
预测下肢深静脉血栓形成的临床模型（Wells 评分）
变量
分数
肿瘤
1.0分
瘫痪或近期下肢石膏固定
1.0分
近期卧床＞3天或近12周内有进行大手术
1.0分
沿深静脉走行的局部压痛
1.0分
全下肢水肿
1.0分
与健侧相比，小腿肿胀长周径大于 3 cm
1.0分
既往有下肢深静脉血栓形成病史
发病 1~2 周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张 。 血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans 征和 Neuhof 征呈阳性。
临床表现
严重的下肢DVT，患者可出现股青肿，是下肢DVT 中 最严重的情况，临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、 皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏 动消失，全身反应强烈，体温升高。
内源性凝血系统
凝血系统
外源性凝血系统
抗凝血酶III
XIIa XIa IXa
蛋白C/蛋白S
VIIIa Va
VIIa 、 III 组织因子途径抑制物
Xa
IIaBiblioteka 纤维蛋白原血栓形成
纤溶系统的组成
纤溶成分：纤溶酶原、纤溶酶原激活物（tPA、uPA） 抗纤溶成分： 纤溶酶抑制物α2-PI、 α2-AP、PAI-1
纤维蛋白/原在纤溶酶的作用下，降解为小片段，统称 FDP
只有交联的纤维蛋白（共价键形式存在）在纤溶酶的作 用下才能降解出D-二聚体
•D-二聚体是血凝块形成的敏感指标 •FDP具有抗凝和抗血小板功能。表示体内纤
溶亢进：高凝状态，血栓形成，DIC等
10
血栓形成的因素
维克氏三角
血管壁损伤
维柯氏三角（Virchow’s ） triad
• 敏感性、准确性均较高，临床应用广泛
静脉造影：诊断下肢 DVT“金标准”
• 缺点:有创、造影剂过敏、肾毒性以及造影剂本身对血管 壁的损伤等
CT静脉成像（CTV）： • 对股静脉以上的血栓，敏感性98-100%，特异 性94-100%，对于小腿血栓的诊断率仍较低
CTPA（肺动脉CT）：诊断肺栓塞（PE）
静脉血栓一旦脱落，可随血流漂移、堵塞
肺动脉主干或分支，根据肺循环障碍的不 同程度引起相应PE 的临床表现。
VTE的远期危害
血栓后综合症（PTS）
一般是指急性下肢 DVT 6个月后 疼痛 肿胀 湿疹 色素沉着 静脉曲张 浅表溃疡
VTE诊断
近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧 床、肿瘤等病史，出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方 和/或大腿内侧有压痛时，提示下肢 DVT 的可能性 大；但当患者无明显血栓发生的诱因、仅表现为下 肢肿胀或症状不典型时，易出现漏诊、误诊。
PAI-1抑制tPA、uPA α2-AP抑制纤溶酶
凝血系统与纤溶系统的关系
凝血与纤溶是矛盾的两个方面 凝血系统决定血栓是否形成 纤溶系统决定已经形成的血栓是否存活 凝血因子与抗纤溶因素促进血栓形成。抗凝与促
纤溶成分抑制血栓的形成 生理情况下，是一个和谐的乐章，病理情况下则
产生血栓或出血
注意二个概念：FDP与D-二 聚体
血流淤滞
• 房颤 • 左心室功能障碍 • 活动受限（术后制动）或瘫痪 • 静脉机能不全或静脉曲张 • 肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉受压
凝血系统激活是静脉血栓形成的关键环节
静脉血栓形成系由于血液高凝和淤血所致。血流缓慢和 高凝状态破坏了血液中凝血和抗凝因子间的平衡，触发 瀑布式凝血连锁反应，理论上讲静脉血栓形成对血小板 的依赖程度很低，而临床实践也证实抗血小板治疗并不 能带来明确的益处，因此静脉系统血栓的防治以抗凝治 疗为主。
高凝状态
• 恶性肿瘤
•口服避孕药
• 妊娠和围产期
•激素治疗
• 创伤、烧伤或下肢、髋部、 •化疗、免疫抑制治疗
腹部或骨盆手术
• 肾病综合征 • 红细胞增多症
•感染、脓毒血症 •易栓症 •炎性肠道疾病
血管壁损伤
• 创伤或手术 • 静脉穿刺术 • 化学刺激 • 心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术 • 动脉粥样硬化 • 留置导管（中心静脉置管）