注：在“所在班级”以下至“学校工作情况”栏以上的各 栏里选择其中之一打上“√”，其余按对应要求填写。
留守儿童工作领导小组 20 年 月 日
2
3
都外出 爷爷奶奶 电话 学习 常做
安排 3 个小时 有人 优秀 愿意
学习 愿意 想
理解 开朗
家庭地址
是否在学校寄宿就读： ___________
父外出
母外出
姥爷姥姥
其他亲属
书信
不联系
身体
嘱咐要听话
一般
不做
做一点
2 个小时 管一点 一般
说一点
不安排
1 个小时 没有 落后
不愿意
吃穿 说一点 无所谓
闲聊 不愿意 不想
愿意 暴躁
不愿意 柔弱
1
学习态度
积极好学 厌学
逃课
人际关系情况爱和同学往来自和不良青年交 不爱交往孤
往
僻
父母打工对孩子 的影响
起好作用
起坏作用
没有多少影 响
学 1、班主任是否谈话关心教育：
校 2、 “代理家长”是谁：___________ 工
作 情 3、联系电话：______
_____
况
目前学习和生活等方面存在的困难和问题：
留守儿童情况调查表
姓名
性
出生
别
年月
所在班级
父母外出务工情 况 临时监护人 和外出父母联系 方式 联系时说话内容 在学习之外做家 务情况 放假时安排学习 情况 每天看电视时间
有人监管看电视
学习情况 和临时监护人说 心里话 和临时监护人说 话内容 和老师说心里话 是否想念外出打 工的父母 对父母打工的态 度 性格