留守儿童调查问卷
亲爱的同学：
你好！这是一份有关留守儿童的目前状况的问卷调查。

就你的个人情况和感受如实填答：
1、我留守原因：（）
A、父母外出打工
B、父母一方外出打工
2、父母外出打工,你和谁生活在一起？（）A(外)祖父母B亲戚C其他 D 自己住
3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾？（）
A经常有 B 偶尔有C几乎没有D没有
4、平时和他们有矛盾时,你怎样处理？（）
A 吵架
B 闷不吭声
C 向父母诉苦
D 采取某种行为发泄
5、与父母的联系（）。

A我们双方经常通话B父母经常给我打电话C我经常给父母打电话D不常联系
6、和父母联系方式（）。

A父母的电话B家里的电话C父母打工的地址 D 打公用电话
7、父母与我联系的内容（）。

A学习问题最多B生活问题最多
C学习、生活较多D、了解祖父母外祖父母身体健康
8、你敢把你的真实想法告诉父母吗？为什么？( )
A 不想再给他们添麻烦B怕父母不理解
9、您知道什么是留守儿童吗？（）
A知道B不知道C有点印象，但具体不清楚
10、平时你是否有零花钱？（）
A 有
B 没有。