Ｈ２
Ｈ３
ａ
ｂ
定容体积 ／ ｍｌ
取样体积 ／ ｍｌ
峰 高 （峰面积）
平均值
质 控 样
质控样编号
标准浓度 峰高 （峰面积）
测定值 校准曲线评价
ｒ
溶液浓度 ／ （ｍｇ／Ｌ）
采样体积 ／ 样品浓度 ／
Ｌ
（ｍｇ／ｍ３）
监测人员：
质控人员：
审核： ９１
ＨＪ／Ｔ１６７ ２００４
采样地点： 样品编号
附表 ９（资料性附录） 室内空气中细菌总数检测原始记录
测定 Ｖ３
附表 ５（资料性附录） 分光光度法分析原始记录
分析方法：
分析日期：
吸光度读数
样品浓度 样品浓度平均
Ａ１
Ａ１—Ａ０
（ ）
（ ）
备 注
Ａ２—Ａ０ Ａ２
空白 １ 空白 ２
Ａ０
平均
Ａ０
Ａ０
计 算 公 式
分析人员： ８８
保证值 实测值
质控人员：
质 控 样
审核：
ＨＪ／Ｔ１６７ ２００４
样品名称：
检测时间：
采样体积
细菌计数 ／ （ｃｆｕ／皿）
细菌总数 ／ （ｃｆｕ／ｍ３）
平均值 ／ （ｃｆｕ／ｍ３）
监测人员： ９２
质控人员：
审核：
被监测方名称 采样时间 分析项目 分 析 结 果
附表 １０（资料性附录） 分析结果报告单
采样人员 分析时间 分 析 方 法
ＨＪ／Ｔ１６７ ２００４
分 析 人
质控人员：
校核空白消耗标准溶液体积 （ｍｌ） Ｖ０１
Ｖ０２
Ｖ０３
Ｖ０４
计算公式
标准溶液浓度１ 标准溶液浓度均值
浓度２
浓度３
浓度４
ＨＪ／Ｔ１６７ ２００４
ｍｏｌ／Ｌ
配制日期： 操作者： 质控员： 审核：
８７
ＨＪ／Ｔ１６７ ２００４
样品名称：
采样地点
前 处 理
取样 Ｖ１
定容 Ｖ２
请复验，逾期不申请的，视为认可检测报告。
地 址： 邮政编码： 电 话：
９５
ＨＪ／Ｔ１６７ ２００４
续附表 １１（资料性附录） 检 测 报 告
××××检字 ［２００×］ ××— ×××号
被检测方
检测方
检测地点
检测日期
检测项目
检测仪器
（填写所使用的主要仪器）
检测依据
（填写具体的测试方法）
评价依据
是否合格
质控样 Ｘ１
质控样 Ｘ２
平均值
保证值
是否合格
曲线名称
编号
是否合格
截距 ａ
斜率 ｂ
相关系数 ｒ
空白值
分析人 质控员：
８６
附表 ３（资料性附录） 质控数据统计表
项目名称
审核：
日 期
试剂名称
附表 ４（资料性附录） 标准溶液配制记录
规格
使用天平型号
编号
称量瓶 ＋试剂初重 Ｗ１ （ｇ） 称量瓶 ＋试剂终重 Ｗ２ （ｇ） 试剂净重 Ｗ２－Ｗ１ （ｇ） 溶剂种类
ＨＪ／Ｔ１６７ ２００４
附表 １ （资料性附录） 室内空气采样及现场监测原始记录
采样地点： 日期： 气温： 气压： 相对湿度： 风速：
项 目
点 位
编 号
采样时间
采样流量 ／ （Ｌ／ｍｉｎ）
浓度 ／ （ｍｇ／ｍ３）
仪器名称及编号
现场情况及布点示意图：
备 注 采样及现场监测人员： 质控人员： 运送人员： 接收人员：
时 间
点 位
室内容积 Ｖ１／ｍ３
１ ２ ３ ４ ５ 室外参照点 １ ２ ３ ４ ５ 室外参照点 １ ２ ３ ４ ５ 室外参照点 １ ２ ３ ４ ５ 室外参照点 １ ２ ３ ４ ５ 室外参照点 室内物品总体积 Ｖ２／ｍ３
示踪气体浓度 ／ （ｍｇ／ｍ３）
示踪气体平均浓度 ／ （ｍｇ／ｍ３）
室内空气容积 Ｖ＝Ｖ１－Ｖ２
８４
科室： 序 号 被监测方名称 名称及编号
附表 ２ （资料性附录） 样品接收记录表
接收日期 样品是否完好
保存期
ＨＪ／Ｔ１６７ ２００４
送样人
接收人
８５
ＨＪ／Ｔ１６７ ２００４
填表科室
分析项目
Ｘ１
平
Ｘ２
行
平均值
精 样 相对误差 （％）
密
是否合格
度
控
Ｘ１
制
密
Ｘ２
码
平
平均值
行
样 相对误差 （％）
（填写执行的标准）
结论：
共 页 第 页
备注： 采样及分析：
９６
报告编写：
（检测报告专用章） 签发日期： 年 月 日
审核：
批准：
续附表 １１（资料性附录） 检 测 报 告
××××检字 ［２００×］ ××— ×××号
测试地点
测试项目
单 位
实测值
ＨＪ／Ｔ１６７ ２００４
共 页 第 页
标准值
单项判定
采样及分析：
报告编写：
审核：
批准： ９７
ＨＪ／Ｔ１６７ ２００４
使用科室：
序 号
使用日期
附表 １２（资料性附录） 现场监测 （采样） 仪器使用记录表
仪器名称：
仪器型号：
监测项目
使用人员
仪器状况
仪器编号： 仪器校准情况
９８
浓度范围
计算公式 使用标准溶液浓度
分析：
滴 定 记 录
Ｖ始 ／ｍｌ
Ｖ终 ／ｍｌ
Ｖ耗 ／ｍｌ
复核 （质控）：
计 算 结 果
审核： ８９
ＨＪ／Ｔ１６７ ２００４
测试地点： 示踪气体：
附表 ７（资料性附录） 新风量测试记录表
日期： 气温： 气压：
检测仪器：
仪器编号：
室内人数：
采样 编号
采样 地点
空白 １ 空白 ２
附表 ６（资料性附录） 容量法分析原始记录
采样地点：
分析方法：
分析日期：
分析 编号
取样体 稀释 积 ／ｍｌ 倍数
稀释后 取样体 积 ／ｍｌ
滴定读数 ／ｍｌ
样品浓度 ／ 平均值 ／ 相对
（ｍｇ／Ｌ） （ｍｇ／Ｌ） 偏差
Ｖ始
Ｖ终
Ｖ始 －Ｖ终
质控样编号 质 控 样
定容体积 （ｍｌ）
标定用基准物质名称
重量１ （ｇ）
重量２ （ｇ）
重量３ （ｇ）
浓度１
浓度２
浓度３
浓度４
所取基准溶液体积 （ｍｌ）
重量４ （ｇ）
消耗标准溶液体积 （ｍｌ） Ｖ１
Ｖ２
Ｖ３
Ｖ４
空白消耗标准溶液体积 （ｍｌ）
Ｖ０１
Ｖ０２
Ｖ０３
Ｖ０４
校核消耗标准溶液体积 （ｍｌ）
Ｖ１
Ｖ２
Ｖ３
Ｖ４
审核： 年 月 日
９３
ＨＪ／Ｔ１６７ ２００４
附表 １１（资料性附录）
检 测 报 告
×××检字 ［２００×］ ××— ×××号
被检测方： 地 点： 检测日期： 检测项目：
检测机构：
９４
（章）
续附表 １１（资料性附录）
ＨＪ／Ｔ１６７ ２００４
注 意 事 项
１报告无检测单位公章及检测专用章无效。 ２复制报告未重新加盖检测单位公章无效。 ３报告无检验、审核、批准人签字无效。 ４报告涂改无效。 ５对报告有异议，在收到报告之日起 １５日内，向本单位或上级主管部门申
备注：
监测人员： ９０
质控人员：
审核：
采样地点： 色谱仪型号
附表 ８（资料性附录） 气相色谱法分析原始记录
测定项目： 检 测 器
ＨＪ／Ｔ１６７ ２００４
分析日期： 色 谱 柱
测 试 条 件
编号
浓度 ／ （ｍｇ／ｍ３）
ห้องสมุดไป่ตู้
１
２
３
４
５
６
回归方程
计算公式
样品编号
校 准 曲 线
峰高 （峰面积）
Ｈ１