安装维修委托书
在本市所设安装、维修站点情况
站名
地址
负责人
联系电话
职工人数
使用面积
企业管理人员基本情况
项 目
姓 名
性 别
年 龄
文化程度
职 称
法定代表人
经理
安全负责人或副经理
技术负责人或总工
经营负责人或副经理
企业管理情况
职 工 总 数
接受培训人数
何时受过何种培训
未培训人数工程技术人员来自人数)证 书 号经济技术人员(人数)
证 书 号
会计人员(人数)
证 书 号
燃气检测仪器名称
安装的设备、工具
维修的设备、工具
管理制度建立情况
岗位责任制建立情况
审 批 情 况
市燃气管理机构意见
经办人： 负责人：
科 室
意 见
经办人： 负责人：
局分管
领导
意见
局主要领导审批意见
备
注
发证类别:
发证日期:
证书编号:
领 证 人:
泉州市燃气燃烧器具安装、维修企业
资 质 审 查 申 请 表
企业名称（公章）
申报日期
泉州市市政公用事业管理局制
企业基本情况
企业名称
联系电话
地 址
邮 编
法定代表人
经济性质
上级主管部门
注册资金
开户银行及帐号
营业执照注册号
经营范围
负责安装维修
的品牌
燃气燃烧器具生产厂家安装、维修的委托授权书种类
安装委托书
维修委托书