附录A陪同就医服务协议书

甲方：

乙方:

甲方因乙方有就医需求，向乙方提供相关医学咨询服务。经双方友好协商，达成如下协议，以便共同遵守:

甲方的权利和义务

1.甲方有权了解乙方的病情的起因，症状及原治疗医院的病历及检验数据，但有义务替乙方保密。

2.甲方根据乙方提供的病情资料，为乙方提供相关的就医指导(医院，科室，专家介绍)。

3.甲方根据乙方确认选定的医院，科室，专家，提供相关的就医陪诊服务(预约挂号，根据老人要求合理选择就医出行方式，就诊陪同人员)。

4.甲方仅提供就医相关咨询，陪同服务。不提供任何医疗服务。故甲方对可能产生的任何医疗事故;医疗纠纷等情況，不承担任何形式的法律责任。

乙方的权利和义务

1.乙方必须如实反映病情症状，以及提供原治疗医院的病历及检验数据，并对其真实性负责。

2.乙方有权根据自身需求选择就医医院，科室，专家。

3.乙方有权享受甲方提供的预约挂号，专家介绍，就医陪同等相关服务。

费用

1.甲方一次性向乙方收取咨询费人民币元，服务费(含挂号费)人民币元，共计人民币元。

2.乙方需在协议签订当日支付相关费用。

3.甲方不承担其他任何就医产生的交通，住宿，诊疗费用。

四、本协议最终解释权归甲方所有。

五、本协议经甲乙方双方签字盖章后生效。

六、本协议一式两份甲，乙双方各一份。

甲方(签字)：日期：年月日

乙方(签字)：日期：年月日