社会工作视角下的社区医疗卫生服务问题探讨蔡晨溪公事管082 2113008201摘要：受医疗资源配置不均等的影响，社区医疗卫生服务的发展一度陷入困境。
现有的对策建议在逻辑上存在着一定的合理性，但是宏观层面的解决方案存在着沉淀周期长、地区差异大、历史惯性强的问题，而多数微观视角的研究又缺乏可操作性。
在这里，我尝试为社区医疗服务体系引入专业社会工作研究的视角，以期从社会工作的社区定位、专业性手法、公益营销策略、社团相关资源等方面获取一些新的解决社区医疗服务机构问题的思路和想法。
关键词：社区社会工作非营利组织社区医疗卫生服务体系建设关系着人民群众的切身利益，是科学发展观的重要内容，更是构建和谐社会的题中之意。
温家宝总理在十届人大四次会议上指出：大力发展城市社区卫生服务。
要通过调整城市医疗卫生资源，加大政府投入、加强人才培养、完善服务功能、推进技术创新等措施，加快构建以社区为基础的新型城市医疗卫生服务体系。
国务院《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》更是明确提出：今后要大力发展城市社区卫生服务，构建以社区卫生服务为基础，社区卫生服务机构、医院和预防保健机构分工合理、协作密切的新型城市卫生服务体系，以逐步解决当前城市卫生事业发展中存在的优质资源过分向大医院集中，社区卫生服务资源短缺、服务能力不强、不能满足群众的基本卫生服务需求等问题。
社区医疗卫生服务强调以人的健康为中心，以家庭为单位，以居民整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，是将预防、医疗、康复、保健有机结合，将个体保健和群体保健融为一体，从而为居民提供综合、连续、方便、快捷、经济、优质的卫生服务，由基层卫生技术人员立足社区、面向家庭，提供综合，连续的健康服务。
而社会工作则是一门立足社区，由注册社会工作师综合运用个案工作、小组工作、社区工作等专业手法解决社会问题的学科。
社区医疗卫生服务机构与社会工作团体在空间（社区）、理念（助人自助）、性质（非营利）、管理（非营利机构管理）、功能（解决社会公共事业）等方面具有诸多相似性，社会工作团体的具体运作经验可以为解决社区卫生医疗服务机构发展的困境提供一些思路和经验。
一、社区医疗卫生服务中心已有问题解决方案针对社区卫生医疗服务体系、服务制度、机构管理、社会营销、资金筹集审计的理论探讨和实务研究还比较少，已有的研究文献也多集中在医学工作者中间。
由于研究的问题来源于医学工作者的日常实践，因此他们所拟定的对策建议具有专业性、及时性和针对性的特点。
但是社区卫生医疗服务体系不是仅仅由医疗服务机构组成的，它的落脚点是“社区”，具有便利性、福利性、公益性的特点。
我们在认识和研究社区医疗卫生服务机构的过程中，当然要把它看作一个卫生服务机构，但更要把它当作一个企业、一个福利组织，要尝试着跳出卫生服务机构的框架，学习从福利组织、公益社团的角度来重新审视现有的问题。
由于医疗资源配置的不均等——全科大夫、高学历人才、药品设备的匮乏，进一步引起了如下图所示的一系列问题：根据绩效（如果没有建立绩效考评制度则无法评价），政府失去追加投入的动力和标准；根据配药、治疗的体验，居民肯定了“社区医疗服务机构不值得信赖”的观点；社区医院宣传不到位，居民对“社区医疗卫生服务机构”印象模糊；某些医院转型之后，对自己的服务定位不明确，无法提供稳定的、高质量的服务；社区卫生医疗的现实状况，又无法为它争取医保定点单位的资质。
具体来看，社区卫生医疗服务中心属于非营利性质的卫生服务机构，政府对社区卫生医疗服务中心资金的投入、补助的落实直接影响到社区医疗对居民提供医疗卫生服务的质量和覆盖面。
长期以来，由于政府投入与补偿经济政策的乏力，目前“以医养防、以药补医”实际上已经成为社区卫生服务机构的一种对政府补偿不足的补充，违背了社区卫生服务的目的和初衷。
实际上，社区卫生医疗服务中心主要的功能在于提供基础服务，及对于常见病、多发病和慢性病等的预防、治疗、保健和护理，但是目前社区医疗服务重医学服务，轻心理和社会服务；重医疗服务，轻预防和康复工作；重常见疾病治疗，而没有意识到老年人长期护理今后在社区医疗服务中的重要作用。
再加上大多数市民对社区医疗缺乏了解，就更不知道社区医疗都能看什么病了。
而且，社区医疗的全科医生不足，医学院的毕业生极少数人愿意到社区工作，目前在社区工作的，大都是原街道卫生院医务人员或中专医学校毕业生，业务水平不高。
所以，居民对其业务能力的印象不好，导致对社区医生的信任度不高，而长时间入不敷出，也影响到职工的积极性，导致恶性循环。
另外，有的地方还没有把社区卫生服务机构全部纳入医保定点单位。
据调查统计，某些符合条件的社区卫生服务项目（如家庭病床、康复治疗、糖尿病、高血压等慢性病和老年病）还没有纳入医保范围，加之医保门诊报销政策、报销比例与大医院缺乏可比性，就导致了社区参保对象只好舍近求远。
针对以上问题，一批实务工作者认为应该通过开展与大型医院合作、引入社会资本、试点双向转诊制度、获取定点医保单位资质的手段来予以解决。
但是这些研究建议大多是从医疗卫生体系的制度设计和大型医院合作中去寻找解决方案，将问题归结在社会保障机制不健全、政府补偿机制不完善、医疗卫生机构缺损等宏观方面。
笔者认为，这些建议在逻辑上都存在着一定的合理性，但是宏观层面的解决方案存在着沉淀周期长、地区差异大、历史惯性强的问题，而多数微观视角的研究又缺乏可操作性。
在这里，尝试为社区医疗服务体系引入专业社会工作团体研究的视角，以期从社工的社区定位、专业性手法、公益营销策略、社团相关资源等方面获取一些解决社区医疗服务机构问题的新思路。
二、购买社会工作服务的可能性1.社区医疗卫生服务从本质上来说是一个社会学概念，其核心落在“社区”上。
而与社会学一脉相承的社会工作，在中国大陆作为一种职业，一般是以官方社团、半官方社团和民间社团的姿态出现的。
社会工作团体在开展具体的工作时往往以某个行政社区为核心来划分覆盖人群，以政府购买、企业购买、社会购买等形式来开展工作。
以上海标志性的禁毒社工、矫治社工为例，每个人在一定时间内有固定数量的案主，在开展专业介入的过程中，往往需要社工以案主的家庭网络、亲友网络、社区网络为基础来获取信息、反馈信息、甄别信息并开展结构性治疗。
因此，掌握社区内部所具有的丰富的社会资本、社会网络是社工开展工作的前提和基础。
从前文我们得知，社区医疗服务机构普遍存在着“居民不信任”、“政府宣传不到位”的问题。
由于医疗资源配置不均等的原因，居民对社区医疗服务机构所形成的刻板印象不容易通过政策宣传或者思想政治教育得到解决。
而且社区医疗服务机构在人力、物力上的配置也不允许他们单独对社区居民开展有针对性的宣传。
但是，如果政府能够统一采购社工的服务，就可以利用社工的渠道在短期内完成理念宣传，并获得良好的市场推广效果。
2.社区医疗卫生服务中心设置的目的主要是为了实现“小病进社区，大病进医院”。
希望通过设置社区医疗服务中心来就近治疗发烧感冒一类的常见病、提供一些慢性病患者的康复护理服务、培养社区居民的体检意识、教授社区居民健康教育课程。
但是目前社区医疗卫生服务普遍存在重医学服务，轻心理和社会服务；重医疗服务，轻预防和康复工作；重常见疾病治疗，而没有意识到老年人的长期护理在社区医疗服务中的重要作用。
这种情况的出现不是由于社区医疗卫生服务中心的工作人员缺乏这方面的意识，多年的医学专业训练已经培养了他们对预防、护理的深刻理解。
但是，现阶段大多数服务中心在护理人员数量、护理仪器供应上都满足不了心理、社会、预防、康复和护理的需求。
这样一来，社区医疗卫生服务中心也就偏离了最初的设置宗旨。
实际上，作为过渡时期的一种选择，适当采购社工的专业服务却可以以较少的投入换取较大的回报。
社工在心理咨询、社会政策、预防理念上的专业性可以很好的弥补服务中心的不足。
社会工作者都接受过个案咨询、团体咨询、社会统计学、社会学概论、社会政策、人类行为与社会环境的课程教授或者专业培训，能够很好的胜任一对一的个案、一对多的团体和以社区为核心开展的工作。
如果服务中心采购了社工的服务，社工就可以在心理、社会、预防、康复和护理等方面发挥自己的优势。
另外，社区医疗卫生服务中心的发展趋势是建立社区医疗远程服务系统，利用这一套系统可以实现远程医疗会诊、远程护理教育和建立病人数据库等功能。
早已进入办公自动化阶段的专业社工可以在日常的家访中逐步建立一项追踪护理、反馈信息的任务，通过技术手段建立病人数据库，并完成对老年人的计算机操作培训。
这些前期的准备为完善病人的资料、核实资料的准确性、普及计算机操作都具有重要的现实意义。
我们也发现，社会工作在社会统计、学术研究上的特长对于社区医疗卫生服务中心同样具有重大价值。
从学术的分工来看，社会工作偏重对社会因素的分析，试图厘清各种社会因素对个体健康、群体健康、社会健康的影响。
而医学统计则更强调从生理因素入手来认识疾病的传播和发展。
如果以社会工作的视角介入医学统计，那么就可以以社区为核心在了解生理因素的前提下，增加有关社区目标人群的人口学因素、生活结构因素、社会政策因素、个人生活史因素的内容，并以联合课题组的名义发表专业调研报告、撰写完成具有社区特色的日常护理意见。
当然，专业社工还在策划、广告、营销等方面具备自己的渠道和特长。
如果能够发挥医疗工作者和社会工作者各自的专业性，以社区为平台整合各种资源，完全可以创造出各种不同的服务模式、不断完善和创新社区医疗服务中心的发展模式。
3.（1）社工团体运营模式由于社会历史的原因，很多社区卫生院在转型成为社区卫生服务中心之后，并不清楚自己是属于非营利性质的服务机构，或者并不认同机构的非盈利定位。
面对政府对社区卫生医疗服务中心资金投入少、补助不到位的现状，他们往往容易出现消极怠工的状况。
针对这种情况，孙爱国认为应该“积极引导社会资本投入卫生，积极筹措资金渠道，继续坚持‘开门’办社区卫生服务机构的方针，打破部门垄断和所有制阶段，努力探索社会力量多元化办社区卫生服务机构的可行性途径，广泛动员社会参与社区卫生服务，积极鼓励企事业单位、社会团体、个人等社会力量举办社区卫生服务机构，通过社会理论推动社区卫生服务机构建设，以解决城市居民医疗保障问题。
”社区卫生服务中心如果要引入社会力量参与，应该参考一下国内社会工作的发展模式——学习如何权衡市场与社会、盈利与非盈利、政府与非政府机构之间的关系。
当然，也可以通过直接与社工团体合作的模式，在合作中理解自己的“公益定位”、“非营利性定位”；学习运用“公益营销”的手段包装宣传自己、运用公益基金会等第三部门的渠道获取资金的方法；更要学习以一个企业的标准在服务中心内部建立激励机制、独立资金核算制度和公益营销标准，引入社会力量在市场与社会之间寻找新的出路。