、
• 动态评估：对急诊待诊病人进
行动态观察，一般应每10～
15分钟再评估一次；对留急诊
监护室、观察室病人需进行人
室再评估。
诊断
• 现存的问题 • 潜在的健康问题以及相关的因素
计划与实施
• 根据护理诊断或问题，制订急救护理 方案 。
• 预检护士应按病情、病种进行安排就 诊。
• 留急诊监护室、观察室的病人，应根 据再评估再计划、实施。
概念
对来院急诊就诊病人进行快 速、重点收集资料，并将资 料进行分析、判断、分类、 分科，同时按轻、重、缓、 急安排就诊，同时登记入册， 时间一般2～5分钟。
意义
高质量的分诊能使病人得以及 时救治，反之，则有可能因延 误急救时机而危及生命。
资料收集
询问 ：通过问诊，得到病人的主观 资料
观察：护士运用眼、鼻、手感官来 收集病人的客观资料，及主要的体 征。
查体：如有必要，时间允许，进行 重点查体或全身系统检查。
案例1
患者女性、38岁、 昏迷、大汗淋漓、 呼吸困难、双侧瞳 孔缩小、全身肌肉 抽搐、两肺满布大 湿罗音，有蒜臭味。
你如何对此病人分 诊？
分诊技巧
CRAMS评分：主要采取循环、 呼吸、运动、语言4种生理变 化加解剖部位的一种简易快速、 初步判断伤情的方法。每项正 常2分，轻度异常1分，严重 异常0分，总分≤8为重伤。
环情况，呼吸机等仪器的运转情况，紧急处 理危及生命的因素。
急诊危重病人的转运要点
• 做好交接班：
– 病人病情 – 抢救处理经过 – 用药 – 液体出入量 – 皮肤情况 – 特殊事件简要交代事发地点及联系单位人
• 补办手续
案例3
•
一位车祸胸腹脑多发伤的无名氏病人，
被120接回，交警介入调查，经抢救后血压回升
• S(sever‘ity，程度)：疼痛的程度如 何，若把无痛到不能忍受的疼痛用l～ 10的数字来比喻，相当于哪个数的程 度。
• T(time，时间)：疼痛开始、持续、终 止的时间。
病情分类
刻不容缓地立即抢救，心肺复苏
5～10分钟内接受病情评估和急救措施 30分钟内急诊检查及急诊处理
生命垂危患者
( fatal patient )
• P(plan，计划)：根据判断结果， 按轻、重、缓、急有计划地安排就 诊。
PQRST公式
• P(prOVC，ke，诱因)：疼痛发生的诱 因及加重与缓解的因素。
• Q(quality，性质)：疼痛的性质，如 绞痛、钝痛、电击样、刀割样、针刺 样、烧灼样等。
• R(radiate，放射)：有否放射痛， 向哪些部位放射。
• 对去辅助检查、急诊手术室、ICU、 专科病房病人应进行途中监护。
• 为病人送检标本、取血、取药等服务。
评价
• 评价急救护理效果。如果已达到 预期目标，应终止护理程序，未 达到目标，应寻找原因，找出问 题再评估、诊断、修改计划、再 实施、评价，直至达到目标。
急诊工作流程
学习目的
1.了解急诊科护理工作特点 2.熟悉急诊科的护理程序 3.掌握分诊技术
学习内容
1.急诊科护理工作特点 2. 急诊工作流程 3.急诊科的护理程序
急诊科护理工作特点
•急 •忙 •杂
急诊科工作流程
一 接诊
接诊
一般急诊病人可坐着候诊 危重病人应根据不同病情合理安置就位
二 分诊
100/60mmHg,HR120次/分，气管插管呼吸机辅
助通气，SPO292%，停留胸腔闭式引流，导尿
管接袋，建立2路静脉通道，输液，桡动脉穿刺
监测有创动脉压，现必须马上送CT检查后直接
送手术。
• 你如何将病人安全运送到CT及手术室？
评估病人
• （1）血压、HR、R、SPO2、病人神志并 记录
• （2）生命支持：是否巳建立生命支持保障 （关键）气道是否通畅，必要时吸痰
正常
言语错乱，语无伦次 说话听不懂或 不能发音
SOAP公式
• S(subjective，主观感受)：收集病 人的主观感受资料，包括主诉及伴 随的症状。
• 0(objective，客观现象)：收集病 人的客观资料，包括体征及异常征 象。
• A(assess，估计)：将收集的资料 进行综合分析，得出初步判断。
CRAMS评分
指标 循环（C）
呼吸（R） 胸腹（A）
运动（M） 语言（S）
分值
2
1
0
毛细血管充盈正常
毛细血管充盈迟缓 无毛细血管充盈
SBP>100mmHg
SBP 85~99mmHg
SBP<85mmHg
正常
费力，浅或>35次/分 无自主呼吸
无压痛
有压痛
连枷胸、板状 腹或 有穿通伤
正常
只对疼痛刺激有反应 无反应
有致命危险危重者
( critical patient )
暂无生命危险急症者
( acute patient )
30分钟至1小时予急诊处理
普通急诊患者
(emergency patient)
可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治
非急诊患者
(non-emergency patient)
分诊要求
由熟悉业务、责任心 强的护士担任 坚守岗位 做好预检分诊登记 如有分诊错误，按首 诊负责制 遇急危重病人立即进 入绿色通道
• 神志
各种管道
• 仪器设备
• 评估途中可能发生的意外及危险（如心跳 呼吸骤停、窒息、输液针头或管道脱出）；

发生时紧急处理预案；需携带的急救物品。
急诊危重病人的转运要点
• 告知家属转送可能发生的风险 • 缩短途中运送时间：通知电梯等候及接收科
室准备 • 运送途中监护 ： SPO2检测，面色及末梢循
护送
• （1）与医生一齐护送 • （2）途中监护脉搏、呼吸、SPO2等情况 • （3）仪器的运转情况
交接班
• （1）CT检查后按手术流程与手术人员交接 班
• （2）向术后监护的科室（ICU）电话交待： 肇事单位/人及交警联系方式。
五 护理程序
评估
• 快速评估 ：时间一般应在2～ 5分钟内完成，对急危重病人， 快速评估，同时进行抢救。
遇成批伤病员时，立 即通知科主任、护士长、 总值班
遇患有或疑患传染 病病人，进入隔离室 就诊 无主病人，先做好 分诊处理，同时做好 保护工作
三 处理
处理
一般病人 危急重病人 传染病病人处理 成批伤病员的处理 特殊病人处理
案例2
2电0话09，年2被70月告059知日年，，7有2月0大：5批0日0伤，员，接，2“人01：员20不”0总0详台，。接 如果你“是1急2诊0科”总护士台，电你话如何，做被？告知，
有大批伤员，人员不详。 如果你是急诊科护士，你如 何做？
四 转运
急诊危重病人的转运要点
明确转运负责人 认真做好评估 告之家属转运的风险 缩短途中运送时间 做好途中监护 认真交接班 补办手续
急诊危重病人的转运要点
• 转运责任人：医护人员
• 观察与评估
• 生命体征
末梢循环
• （3）各管道的固定是否妥善：胸管、气管 插管、输液管、、桡动脉测压管、导尿管 等
物品准备
• （1）物品准备：准备呼吸机，确保足够氧 供；简易呼吸囊；液体；简易的监护设备； 喉镜，以便万一气管插管脱出能马上重新 插管
• （2）通知CT室准备 • （3）向家属告知转运风险，必要时签名 • （4）平车准备