老年骨质疏松症的药物治疗（上）
发性骨质疏松症、继发性骨质疏松症、特发性骨质疏松症。

原发性骨质疏松症为自然衰老过程中人体组织器官系统退行性改变在骨骼系统出现的症状，包括妇女绝经后骨质疏松症和老年性骨质疏松症，前者主要与绝经后雌激素不足有关，后者主要与年龄增加衰老有关。

继发性骨质疏松症是由于疾病或长期应用某些药物损伤骨代谢所诱发的骨质疏松，如内分泌系统疾病、结缔组织疾病，营养状况等有关。

其症状为胸、背、腰、膝等部位疼痛、四肢无力。

骨质疏松症药物治疗方法多样。

鉴于其发病的因素较多，以一种药物或一种治疗方法难以取得好的效果，一般多采用联合用药的方案，常用药物包括促进骨矿化剂如钙制剂、维生素D；骨吸收抑制剂双膦酸盐等；雌激素或选择性雌激素受体调节剂；降钙素；骨形成刺激剂、甲状旁腺、氟制剂以及对症治疗，如骨质疏松症伴疼痛者给予适量的非甾体类抗炎药（NSAIDS）。

治疗老年性骨质疏松症，可选择钙制剂、维生素D和一种骨抑制剂（双膦酸盐尤其是阿伦膦酸钠）的“三联药物”治疗，这也是目前被认为较好的方案，取得了较好的疗效，能够降低甚至逆转老人骨丢失，增加骨密度，降低骨折的风险。

妇女绝经后，一般主张在钙制剂加维生素D的基础上，联合雌激素或选择雌激素受体调节剂治疗，又称替代疗法。

因为绝经期雌激素分泌减少，是随后骨密度丢失的重要原因。

使用雌激素能预防骨质疏松，用于停经早期预防由于雌激素缺乏而引起的骨质快速丢失，使用中，要严格掌握适应证。

适用替代疗法的妇女仅是少数，剂量应个体化，初始剂量宜小，并视症状和不良反应适当调节到有效应的最低量，初始期1～3个月应找出适宜维持量。

定期监测血浆雌激素水平，使血浆中雌二醇达到滤泡早期水平，雌二醇与雌醇之比大于1。

从预防骨质疏松的角度考虑，雌激素替代疗法至少要应用5～10年，甚至终生，若症状缓解后立即停药则容易复发。

尽量联合用药，雌激素与钙、维生素D、孕激素、雄激素联合用药的预防或治疗效果优于单一用药，也可减少雌激素的用量。

如与维生素D和钙并用，可减少尼尔雌醇的用量，而疗效相同；雌激素与雄激素联合用药，对有乳房肿胀疼痛、性欲减退和抑郁症状者效果良好，可考虑每日加服甲睾素5mg。

应用雌激素还应考虑禁忌证，如怀疑或确诊乳腺癌、急性血栓性静脉炎或血栓塞者、胆汁淤积黄疸史者要禁用。

心功能不全、哮喘、癫痫、精神抑郁、肾功能不全、雌激素可使水潴留，糖尿病、高血压、甲状腺疾病、脑血管疾病、冠状动脉病、子宫肌瘤等疾病患者要慎用。

长期服用雌激素，要定期检查血压、肝功能、阴道脱落细胞，每6～12个月应体检、宫颈癌每年刮片检查1次。

长期或大量使用雌激素者，一旦停药时应逐步减量。

使用雌激素受体调节药注意的事项：雷洛昔芬主要预防和治疗绝经后妇女的骨质疏松症，降低椎体骨折率。

应用该药时，注意静脉血栓栓塞性疾病、肝功能减退、肾功能减退、原因不明的子宫出血、子宫内膜癌者要禁用。

老年骨质疏松症的药物治疗（下）
降钙素应用注意事项：降钙素主要适用于骨质疏松症，尤其适用于腰椎骨折。

这类药物对外周及中枢性疼痛有镇痛作用，适用于各种有疼痛症状的相关骨病，是治疗各种高钙血症的药物之一。

对蛋白质过敏者可能对降钙素过敏，应用前宜
作皮肤敏感试验。

怀疑过敏者，可先用10IU/ml降钙素稀释液做皮试，当出现过敏、喘息、眩晕、便意、耳鸣等症状时应立即停药。

大剂量短期治疗时，少数患者易引发继发性甲状腺功能低下。

妊娠期妇女慎用降钙素；皮疹、支气管哮喘者慎用；用于治疗骨质疏松症时，宜同时补充钙剂。

双膦酸盐应用注意事项：双膦酸盐在减少骨量丢失、降低骨折率方面疗效显著，被广泛应用于绝经后的骨质疏松症、变形性骨炎病、高钙血症。

双膦酸钠盐的不良反应较少，一是胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻，高剂量依替膦酸钠的发生率可达20%～30%；另一不良反应是抑制骨质矿，如第1代依替膦酸钠是唯一可导致骨软化的药。

第2代和第3代双膦酸酸盐则很少导致骨软化。

其他主要是肾损害。

凡有食管裂孔疝、消化性溃疡、皮疹者不宜应用双膦酸盐。

为便于吸收，避免对食管和胃的刺激，口服时应于早晨空腹给药（即早餐前30分钟），用足量水送服，服用后保持站立或坐直至少30分钟，目的是防止对食道的刺激。

服药前不宜喝牛奶及奶制品、橘子汁、咖啡、茶、矿泉水、果汁和含钙的饮料，以免降低药物的吸收率。

服药30分钟后，方可进食或服药其它药物。

低钙血症者、导致食管排空延迟的食管异常患者要禁用；患有胃炎、十二指肠溃疡、炎症者慎用。

使用促进骨形成药注意事项：如重组人甲状旁腺激素是治疗原发性骨质疏松症的有效药物。

患骨肿瘤或可疑肿瘤骨转移、甲状旁腺功能亢进、高钙血症等患者要禁用。

该药在哺乳动物的实验中被发现可导致骨肉瘤，所以不宜长期使用，疗程最长不宜超过24个月。

使用时，注意补充维生素D。

具有抑制骨吸收和促进骨形成双重作用的药物雷奈酸锶，适用于绝经后的骨质疏松症，不良反应少，但要当心使用中静脉血栓的发生。

服用该药时最好是空腹，避免和食物、牛奶和牛奶制品以及含钙的药品同服，以免造成雷奈酸锶生物利用度的降低（降低60%～70%)。

钙制剂应用注意事项：钙是体内最活跃的元素之一，在组成人体结构的诸元素中排序仅次于氧、碳、氢、氮元素，约占体重的2%。

足量钙的摄入对骨生长发育起着重要的作用，钙制剂对维持受老龄化影响的皮质骨骨量，相对减少其丢失有一定作用。

作用不及双膦酸盐、雌激素，但优于不补充钙制剂者。

补钙的同时宜补充维生素D。

维生素D是人体有效吸收钙所必需的，适用于维生素D缺乏、低钙血症、低磷血症、手足抽搐的预防与治疗，但老年动脉硬化、心功能不全、高胆固醇血症、高磷血症应慎用。

钙剂类的药物较多，补钙应选用含钙量高、生物利用度好、制剂溶出度高的药。

钙在体内吸收随着钙的摄入量增加而增加，但达到某一阈值后，摄入量增加而吸收并不同步增加；人体对钙的需要量也因年龄、性别、种族的不同而有差异。

另在计算给药剂量时应考虑到食物中钙的摄入。