YF-ED-J2486

可按资料类型定义编号

医疗协议书格式实用版

An Agreement Between Civil Subjects To Establish, Change And Terminate Civil Legal Relations. Please Sign After Consensus, So As To Solve And Prevent Disputes And Realize Common Interests.

（示范文稿）

二零XX年XX月XX日

医疗协议书格式实用版

提示：该协议文档适合使用于民事主体之间建立、变更和终止民事法律关系的协议。请经过一致协商再签订，从而达到解决和预防纠纷实现共同利益的效果。下载后可以对文件进行定制修改，请根据实际需要调整使用。

甲方：_____________

乙方：_____________

甲方因患疾病，需在乙方处诊治。经双方

友好协商，达成如下协议，以便共同遵守：

一、甲方患有__________，自愿到乙方医

院医治。

二、乙方承诺治愈甲方上述疾病，治疗费

用合计________元（包括诊断，治疗，医药费

用），该款甲方需在______月_____日付清。

三、甲方的权利和义务

1．甲方必须如实反映病情症状，以及提供

原治疗医院的病历及检验数据，并对其真实性负责。

2．甲方上述疾病自（乙方）面诊断之日起，在双方约定的时间内未治愈的，甲方可享受乙方免费治愈为止。

3．甲方需严格按乙方的处方用药和接受乙方的指导方法正确用药，并定期想乙方反馈治疗效果。如果甲方身体特别虚弱，则需要禁忌：烟酒，辛辣，禁房事______年。

四、乙方的权利和义务

1．乙方有权详细了解甲方的病情的起因，症状及原治疗医院的病历以检验数据，但有义务替甲方保密。

2．乙方保证甲方所患疾病在本协议签订之日起________个月内不复发或者无上述疾病阳

性，如达到上述标准即视为甲方所患疾病已痊愈。

五、本协议经甲乙方双方签字盖章后生效。在甲方治愈和乙方收取医疗费后，本协议失效。

六、本协议一式两份，甲，乙双方各一份。

甲方：_________（签字）

乙方：_________（签字）

日期：_______年_____月______日