社区获得性肺炎治疗疗效探讨 ,）
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社区获得性肺炎（ , ）
社区获得性肺炎是指在医院外罹患 的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺 间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原 体感染而在入院后平均潜伏期内发病的 肺炎。
社区获得性肺炎 （ ,）
概述 病原学 诊断 病情评价 抗微生物治疗
脓性痰；伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和(或)湿性罗音。 >×或<×，伴或不伴核左移。 胸部线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或
不伴胸腔积液。
以上～项中任何一款加第项，并除外肺结核、肺部肿瘤、 非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸 性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。
病原学
的不能通过快速诊断的方法明确病原体 没有一种可适用于一切病原体的检测方法 往往合并细菌和非典型病原体或病毒感染。 （非典型病原体主要指肺炎支原体、肺炎
衣原体、军团菌等，根据血清抗体呈倍升 高或急性期抗体水平明显升高而诊断。）
病原学常见病原菌
肺炎链球菌 （双球菌）
嗜血流感杆菌
院外治疗患者的病原体
不能明确 痰培养肺炎链球菌占 血清学检测肺炎支原体占,肺炎衣原体 不同患者中军团菌的感染率 病毒感染率变化不定 有危险因素时， 菌的感染率也上升
非住院患者的病原体
是肺炎链球菌 嗜血流感杆菌 由于误吸造成肺炎 非典型病原体中肺炎支原体、衣原体发生率高
我国病原学资料
应当注意： 资料反映非典型病原的检出率已经达
到了阳性检出率的。
耐药的肺炎链球菌（）
在体外青霉素< 为敏感； 称中等耐药， 水平耐药。目前美国达。
时称为高
年调查中高耐的肺炎链球菌对头孢菌素的耐药率，对美洛培 南的耐药率，对红霉素的耐药率为，新一代氟喹诺酮、万古 霉素对有效。
美国研究显示当青霉素
肺炎
我国病原学资料—上海地区
60504030病原检出情况
20
10
0
细 菌
嗜 血 杆 菌 属
肺 炎 克 雷 伯
肺 炎 链 球 菌
其 它 链 球 菌
葡 萄 球 菌 属
氏其 阴它 性革 菌兰
非 典 型 病 原
肺 炎 支 原 体
肺 炎 衣 原 体
嗜两 肺者 军混 团合 菌
病 原 阴 性
中国抗感染化疗杂志 ()
高度耐药肺炎链球菌侵入性感染
（主要是菌血症）病死率增加。
中国肺炎链球菌耐药现状
100.0%
90.0%
80.0%
70.0%
60.0%
R
50.0%
I
40.0% 30.0%
S
20.0%
10.0%
0.0%
青霉素G 力百汀 头孢克罗 西力欣 头孢曲松 头孢噻肟 红霉素 美洛培南左氧沙星莫西沙星加替沙星
*李家泰等.中国医院和社区获得性感染革兰氏阳性球菌耐药性监测研究.中华医 学杂志，年月，：
病变。 卡他莫拉菌肺炎：易发生于，特别是慢支炎。通常
不发生菌血症、肺空洞或胸水。 非典型病原菌：以间质性浸润为主。一般不出现肺
实变，空洞或胸水。
的诊断胸片表现各有特征
的诊断病原预测
相对缓脉有助于鉴别军团菌肺炎和支原体肺炎 。 与军团菌肺炎不同，支原体肺炎的典型表现为长 时间干咳。在发病初期二者难鉴别，若伴有心动 过缓常则支持军团菌肺炎。
冷凝集素滴度升高≥：基本诊断为肺炎支原体。滴 度轻度升高则足以排除军团菌肺炎。
的诊断
痰涂片革兰氏染色： 诊断价值很难判断，如果检查结果使最初的有效治
疗延误，将导致死亡率增加。 痰直接涂片： 不能检测非典型性致病菌和混合感染，也使治疗缺
乏针对性而影响预后； 但对某些肺部感染包括分支杆菌属、地方性真菌、
住院治疗指征
1. 年龄>岁
2. 有基础病。如：、支扩、糖尿病、肾衰、充血性心力衰竭、 脑血管意外。
军团菌（直接荧光染色）和卡氏肺囊虫病引起的感
的诊断
痰培养： 敏感性和特异性低 如果培养到非呼吸道寄殖菌或支原体、军团菌或真菌是有
价值的。 当预计有耐药肺炎链球菌、其他耐药菌或经验治疗方案未
能覆盖的病原体，特别是病人有危险因素或入院时正在接 受抗生素治疗，痰培养和药敏结果是有用的资料。 需要根据症状、体征和线评价严重程度，根据患者情况同 时还应检查血常规、肝肾功能、电解质、血气分析等。
于军团菌，它们通常是混合感染的致病菌之一 合并有、肿瘤或免疫抑制的患者容易感染肠道
杆菌 其它病原体：金葡菌、病毒
住院患者的病原体
最常见的仍是肺炎链球菌 需氧菌明显增加达。铜绿假单孢菌，
（有支扩史的患者更易感染） 其他常见病原体：军团菌、嗜血流感杆
菌、金葡菌 肺炎支原体、肺炎衣原体仍可引起重症
的诊断
胸片（正侧位）： 提示特殊病原体或状态，如肺脓肿和结核病； 鉴别诊断并明确有无气道阻塞、胸腔积液； 评估病情严重程度
的诊断胸片表现各有特征
克雷伯肺炎：多糖类荚膜颇具特征性，由于粘稠的 渗出液多，会使相邻的叶间裂坠出，呈现凸起的弧 线形。 可有空洞型病变。
金葡菌肺炎：空洞出现较早，多在起病后内。 肺炎链球菌肺炎 ：渗出、实变为主；不发生空洞性
肠道 杆菌
居住护理之家 基础心肺疾病 多种内科合并症 最近抗生素治疗
特殊病原体致感染危险性增高的因素
铜绿假单孢菌
结构性肺病（支扩） 糖皮质激素治疗（强的松 ) 近一个月内广谱抗生素治疗 营养不良
的诊断
诊断依据 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现
社区获得性肺炎（）
在美国每年约有万人发病，死亡率居第 六位
感染性疾病中居第一位。 院外治疗患者死亡率约 需住院治疗患者死亡率约 需入住者死亡率约
社区获得性肺炎（）
许多国家均根据本国病原流行病学情况 制定了诊治指南。
我国对病原学检查普遍不够重视，标本 送检率低。迄今为止尚无病原学的准确 资料。
特殊病原体致感染危险性增高的因素
耐青霉素或耐药肺炎链球菌 肠道杆菌 铜绿假单孢菌
特殊病原体致感染危险性增高的因素
耐青霉素或耐药肺炎链球菌
年龄 岁 近个月内 内酰胺类治疗史 酒精中毒 免疫抑制性疾病（包括糖皮质激素治疗） 多种内科合并症 日间护理中心的儿童
特殊病原体致感染危险性增高的因素