需要住院患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金 黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒
重症患者：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、 嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流 感嗜血杆菌等
肺炎链球菌
流感嗜血杆菌
嗜肺军团菌
肺炎支原体
肺炎衣原体
CAP临床特征
咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、神志不
发热 肺实变体征和(或)湿性罗音 WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改
变，伴或不伴胸腔积液 以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部 肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓 塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床 诊断
无 清、乏力等等
特 异
气促、爆裂声、鼾音、肺实变体征、胸 腔积液体征
性 肺外蔓延的感染（关节炎、心内膜炎、
腹膜炎、脑膜炎等等）
典型肺炎与非典型肺炎 症状比较
典型肺炎：通常起病急骤，有高热、寒战、咳 嗽、咳脓痰、胸痛、肺炎实变、中毒症状等， 常见病原体为肺炎链球菌
非典型肺炎：亚急性起病，有干咳、头痛、腹 泻或其他系统的症状，常见病原体为肺炎支原 体、衣原体、嗜肺军团菌或病毒，见于免疫功 能低下的病人
厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大 多有原发病及诱因
CAP的严重程度分级
评分系统 CURB-65评分系统——与肺炎严重程度
相关
PSI评分系统——与患者死亡率相关
CURB-65评分系统 1、C- confusion意识障碍（新出现对人，地
点，时间和定向力障碍）
2、U- uremia氮质血症（尿素氮>7mmol/l） 3、R- respiratory rate呼吸频率（>30次/分） 4、B- blood pressure低血压（收缩压
<90mmHg 舒张压小于60mmHg） 5、65-年龄（>65岁）
CAP的严重程度分级
CURB-65评分系统
每一项达到标准得1分， 2分以上需要住院治疗， 3分以上需要入住ICU
得分 0 1 2 3 4 5
死亡率% 0.7 2.1 9.2 14.5 40 57
肺炎严重度指数 (PSI)评分系统
流感疫苗的接种，可以保护易感人群，避免流感所致 并发症-肺炎的发生
其接种范围应比多价肺炎链球菌疫苗广泛
应接种人群包括：医疗机构特别是临床一线工作人员 、慢性病患者，体弱多病者，60岁以上老年人、幼 儿园及学龄儿童、托儿机构工作人员、养老院及老年 护理中心、司乘人员及旅游人员等
注意气候变化。避热保暖：尤其在农村、夏季外出雨 淋时常发生。应尽量避免。
pneumonia ,CAP) 医院获得性肺炎 (hospital acquired
pneumonia ,HAP)
按病因分类 细苗性肺炎 病毒性肺炎 支原体肺炎 真菌性肺炎 衣原体肺炎 立克次体肺炎 寄生虫肺炎 其他 放射性肺炎，化学性肺炎，过敏性肺炎等
按解剖分类 大叶性（肺泡性）肺炎
1～5% 6～24%，平均12% 22～57%，接近40%
混合感染
• CAP的混合感染率高达15% -38%左右，尤其是肺炎链球菌合并 肺炎衣原体感染
——在在肺肺炎炎链链球球菌菌感感染染患患者者中中，，约约44有77%%患患者者存存在在多多重重感感染染，，其其中中 11//3合3合并并肺肺炎炎衣衣原原体体感感染染；；
小叶性（支气管性）肺炎
间质性肺炎
按发病机理 吸入性 继发性 血源性
社区获得性肺炎（CAP） 定义
– 是指在社区（医院外）罹患的感染性肺实 质炎症, 包括具有明确潜伏期的病原体感 染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
CAP流行病学资料
住院率
17～35％
死亡率
门诊病人 住院病人 入ICU病人
初始治疗有效、且症状改善显著：改序贯治疗， 应用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经 药敏证明敏感的口服抗菌药物，并可出院
无效（72h后）或一度有效复又恶化
药物未覆盖致病菌或细菌耐药 特殊病原体感染 并发症或存在影响疗效的宿主因素 非感染性肺病误诊肺炎
搜寻原因、精心诊断、审慎决策、密切观察
11. 对社区获得性肺炎诊断有确诊价值的检测结果 A.呼吸道标本培养到支原体或血清抗体滴度呈4倍增高 B.血清肺炎衣原体抗体滴度呈4倍或4倍以上增高 C.血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度4倍升高 D.以上都可以 12. 下列易患绿脓杆菌肺炎的是 A.青壮年 B.支气管扩张患者 C.心脏病患者 D.养老院的老年人
习题
1. 做痰培养时，镜检筛选合格痰标本的标准是，磷状 上皮细胞数与多核白细胞数比值小于
A.1:4 B.1:3.5 C.1:2.5 D.1:5 2. 判断社区获得性肺炎病情加重的因素有 A.有基础疾病 B.体征出现异常 C.实验室检查异常 D.以上都是
3. 判断社区获得性肺炎病情重的因素有 A.呼吸、脉搏、血压等异常 B.意识的改变 C.体温过高或过低 D.以上都是 4. 关于社区获得性肺炎的治疗下列哪项是错误的 A.能院外治疗的不必收入院 B.坚持静脉给药， 不用口服药治疗 C.坚持静脉给药， 不用口服药治疗 D.针对病原体选用敏感抗生素
A组常见菌+铜绿假单 孢菌
具有抗铜绿假单孢菌的β内酰抗生素 （如头孢他啶、头孢吡肟哌拉西林/他 唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、 美罗培南等联合大环内酯类，必要时
还可联合应用氨基糖甙类；具有抗铜 绿假单孢菌的β内酰胺+ 喹诺酮类； 环丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖甙类
CAP初始治疗后评价和处理
初始治疗有效（48～72h）：继续原有抗菌治 疗，不一定考虑痰培养结果
预防
预防 戒烟、避免酗酒 接种疫苗
多价肺炎链球疫苗，系多种血清型中提取的多糖 荚膜抗原，可有效预防肺炎链球菌的感染。
提倡接种人群包括：体弱的儿童与成年人、60岁以上老 年人、反复发作的呼吸道感染者（包括鼻窦炎、中耳炎） 存在心肝肺肾等基础疾病的，糖尿病，癌症患者、免疫 功能低下者，长期居住在养老院或者其他护理机构的等。
得分
<51 51-70 71-90 91-130
分级
1 2 3 4
死亡率 % 0.1
0.6
0.9
9.5
>130 5 26.7
CAP 诊 断
CAP诊断目标
从临床处理的要求出发，诊断应包括3项 目标 1. 是否存在肺炎 2.病情严重程度的最初评估 3. 确凿的病原微生物学诊断
CAP诊断依据
新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重， 并出现脓性痰；伴或不伴胸痛
重症CAP
符合一项主要标准或三项次要标准
主要标准：
1、有创性机械通气 2、感染性休克，须使用
血管升压类药物
次要标准 呼吸频率 ≥ 30次/分 PaO2/FiO2 ≤ 250 多肺叶浸润 意识障碍/定向障碍 氮质血症（BUN ≥ 20mg/dl） 白细胞减少（WBC ≤4*10^9/L） 血小板减少（PLT ≤ 10*10^9/L） 低体温（T﹤ 36度） 低血压，需要积极的液体复苏
不同病原菌感染所致肺炎的临 床特点
肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰， 老年患者可隐匿起病
葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血 痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭
肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出现 肺脓肿
铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精神 症状、肺脓肿
＋20
神志改变
＋20
Glu≥250mg/d(14mmol/L) ＋10
呼吸≥30次/min 收缩<90mmHg
＋20 ＋20
PaO2<60mmHg 胸腔积液
＋10 ＋10
CAP的严重程度分级
PSI评分系统
当分值小于等于90时， 病人可以在社区或门诊 治疗，分值大于等于91 时，说明病情严重，必 须住院治疗。
指标 护理之家居住
得分 ＋10
指标 体温<35℃或≥40℃
得分 ＋15
肿瘤 肝病 充血性心力衰竭 肾脏病
脑血管疾病
＋30 ＋20 ＋10 ＋10
＋10
脉搏>125次/min
＋10
脉搏>125次/min
＋10
PH<7.35
＋30
BUN≥30mg/dL(1mmol/L) ＋20
Na+<130mmol/L
CAP 治 疗
抗菌素治疗策略
分级经验性治疗 注意某些特殊感染的罹患诱因 不推荐针对单一病原体的治疗 推荐强有力的治疗 起病后8小时内用药
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27
我国指南初始经验性抗感染治疗的建议
社区获得性肺炎
community acquired pneumonia
呼吸科：黄秀华
肺炎(pneumonia)的概念
指包括终末气道、肺泡腔及肺间质炎症 病因以感染最常见，如细菌、病毒、真
菌、寄生虫等；理化因素；免疫损伤； 过敏；药物等
肺炎分类
按发生场所 社区获得性肺炎(community acquired
——在在肺肺炎炎衣衣原原体体感感染染患患者者中中7，744%%患患者者为为混混合合感感染染，，其其8中08%0%合合并并 肺肺炎炎链链球球菌菌感感染染。。
社区获得性肺炎诊断和 治疗指南(草案)
青壮年、无基础疾病患者：肺炎链球菌、肺炎 支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌