医疗纠纷和解协议书

甲方（医疗机构）：地址：

乙方（患者）：身份证号码：地址：

乙方因，由此甲乙双方因医疗等相关费用问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。

在现甲乙双方协商一致，达成如下协议：

一、甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

二、甲方一次性支付乙方相关费用计元（大写：人民

币）；

三、在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗等相关费

用问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

四、本协议自双方签字盖章并且乙方收到上述款项后生效。

五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

甲方（签章）：乙方（签章）：

甲方代表人：乙方代表人：

日期：年月日日期：年月日

收据

收款人：，身份证号码：，于年月日已收到一次性支付费用元（大写：人民币）。

收款人（签章）：

年月日