脑卒中患者生活质量量表
表1 工作和经济状况
1 假如在工作，工作满意度 1
2
3
4
5 6
2 上级及同事对你的工作态度 1 2
3
4
5 6
3 家庭经济状况 1 2 3
4
5 6
4 别人对你家庭经济状况的认识 1 2 3 4
5 6
注：1 很不满意 2 不满意 3 有点不满意 4 比较满意 5 满意 6 很满意
1 很差
2 比较差
3 差
4 比较好
5 好
6 很好
表2 家务劳动
5 做饭 1 2 3 4 5 6
6 洗衣服 1 2 3 4 5 6
7 购物 1 2 3 4 5 6
8 家庭事务管理 1 2 3 4 5 6
9 照看孩子 1 2 3 4 5 6
10 使用家庭常用电器设备（如电视机，冰箱）1 2 3 4 5 6
注：1 完全不能做2 需要很多帮助3 需要比较多的帮助
4 需要一些帮助
5 需要少量帮助
6 不需要帮助
表3 家庭关系
11 与配偶的情感关系 1 2 3 4 5 6
12 与配偶的性关系 1 2 3 4 5 6
13 与家庭其他成员的关系 1 2 3 4 5 6
14 家庭角色的发挥程度 1 2 3 4 5 6
15 参与家庭事务决策能力 1 2 3 4 5 6 注：1 很不满意 2 不满意 3 有点不满意 4 比较满意 5 满意 6 很满意
表4 休闲活动及户外活动
16 参加户外活动（如散步、使用交通工具）
（1）完全不能（2）偶尔少量、很费力、需帮助（3）有时、不很费力、少帮助（4）独自有时、不需帮助（5）独自、几乎能经常（6）独自能、经常
17 聊天
（1）很累、无力讲话（2）偶尔、精神差、言少（3）有时、言多、但精神差（4）有时、精神好、言较多（5）常精神比较好、集中（6）思维好、精神好、言多
18 参加政治或专业或宗教活动 1 2 3 4 5 6
19 其余爱好及嗜好（如打牌、下棋、看书）1 2 3 4 5 6
20 看电视、上剧院或电影院 1 2 3 4 5 6
21 跳舞、打拳、练气功 1 2 3 4 5 6
注：1 根本不参加 2 偶尔参加、很累 3 偶尔、不很累
4 有时、不很累
5 经常不累
6 与别人无异
表5 心理评估
22 对健康的担心程度 1 2 3 4 5 6
23 对未来的担心程度 1 2 3 4 5 6
注：1 很担心 2 担心 3 比较担心 4 有点担心 5 基本上不担心 6 根本不担心24 心情压抑程度
（1）很压抑（2）压抑（3）比较压抑（4）有点压抑
（5）基本上不压抑（6）根本不感到压抑
25 目前记忆力、计算能力、定向能力、理解能力
（1）很差（2）比较差（3）差（4）较好（5）好（6）很好
备注：摘自〈〈中国脑血管病康复医学杂志〉〉1995年（第5卷）第1期、第6页何成松等〈〈脑卒中患者生活质量量表〉〉的编制与试测。