压疮发生的原因
压力
压疮形成的关键是压力的强度和持续 时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受 力。
NPUAP 发生机制
外因
外因包括剪切、摩擦和潮湿。
内因
内在因素包括高龄、体重、营养不良、 代谢性疾病、活动减少等
压疮的发生原因--三力作用
压疮的危险因素
压力
皮肤毛细血管最大承受压力为1633mmHg（2.01-4.4KPa），持续超 过易发生缺血坏死。 当身体同一部位受到不同方向的作用 力时，就会产生，比压力更易致压疮。 摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角 质层，增加皮肤的敏感性。
缺失的程度，即是一个不可
分期压伤。
4期压力性损伤
• 伤口穿透皮下组织，有广泛的损坏，有坏死组织 或黑痂
• 深至筋膜、肌肉和骨头
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55期深层组织损伤期555555组 织损伤期：
持续指压不变白的深红色 、 褐色或紫色指变色，皮肤完整 或不完整，或表皮分离伤口床 颜色发黑，或有水泡，通常先 表现为颜色和温度的改变，这 种损伤通常是由于骨与肌肉层 受到强烈或长时间的压力或剪 切力作用所致，此期伤口可迅 速发展为实质性的组织缺失， 也可不伴有缓解而不伴有组织 缺失
EPUAP,2016.4---芝加哥
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压疮的分期及临床表现
1期压力性损伤
皮肤完整，指压不变白的红斑 皮肤完整，局部有指压不变白的红 斑，但在深色人种中会有所不同。 先前可表现为局部指压变白的红斑 或感知觉、温度、硬度的变化。 这里的颜色改变不包括皮肤变为 紫色、褐色，如有这种变化提示有 深部组织损伤。
褥疮 Bedsores
压力性溃疡 Pressure ulcer
压力性损伤
压疮概述
压疮的危害 对病人而言
肉体：局部疼痛，感染，加重病情，严重时可危 及生命 精神：不良情绪，影响患者的进一步治疗 经济：治疗费用增加
对医务工作而言 影响医护质量，增加人力和时间的额外投入，造成不和谐 的医患关系
压疮概述
不可分期阶段
特征
失去全层皮肤组织
临床表现
溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖
不可分期压伤焦痂型
不可分期压伤腐肉和焦痂型
常见压疮高危因素
来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告
14 12 10 8 6 4 2 0
移动力下降 失禁 精神状态下降
移动力下降
营养缺乏 失禁
糖尿病 精神状态下降 压疮病史
美国临床研究显示： 使用压疮风险评估表 （BradenScale)以及 采取相对应的预防 护理措施可以使：
国家节省医疗开支＞＄4亿
压疮发生率
50%~60%
压疮的预防
易感人群的评估 压疮 危险因素的评估
评估
预防措施
护理目标
患者无压疮发生 患者及家属获得预防 压疮的知识和措施
压疮危险评估表
• • • • • • Norton Scale: 诺顿评估表 Braden scale: 布雷登评估表 Waterlow Scale:滑特卢评估表 Anderson Scale:安德森评估表 Jackson Scale: 杰克逊评估表 Cubbin Scale: 卡宾评估表
2期压力性损伤
• 脂肪组织或深部组织不可见，没有肉芽组织、腐
肉和焦痂 • 通常是由于骨盆处局部微循环不佳合并剪切力或 足跟处的剪切力所致。
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3.期压力性损伤
全层皮肤组织缺损，可见皮 下脂肪，常伴有肉芽组织和伤口 边缘内卷、伴有潜行和窦道。 此期压疮的深度随解剖部位 的不同而具有不同表现，肥胖者 可发展为较深的伤口。不伴有筋 膜、肌肉肌腱，韧带或骨的暴露 。
3.轻微受限：身体或 远端肢体能独立进行 小的频繁的移动
营养： 进食情
2.可能不均衡：通常只 能吃1／2份食物。偶尔
3.均衡：能进食半份 以上的食物。或以鼻 饲或全胃肠营养以维
4.很好：能进食几乎 整份饭菜。从不拒绝
Waterlow Scale:滑特卢评估表
适用于所有的住院患者
压疮的治疗护理原则
预防措施 皮肤护理
全面检查皮肤
在早晨及晚上睡觉前检查皮肤 用手的背面来感觉柔软或发热的区域，发红区 域不要按摩 当皮肤受到大小便污染时及时清洗 沐浴时使用温水和中性肥皂 预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂
皮肤护理
预防措施 经常改变体位
经常改变体位以减少骨隆突处的压力
变换体位时小心不要摩擦到敏感区域 避免直接压迫在骨隆突处 经常改变体位 不能直接按摩压红区域、压疮出及骨隆突处 （膝盖、肘部）
Ⅰ期压疮 Ⅱ期压疮 Ⅲ期压疮 Ⅳ期压疮
EPUAP,2009年
Stage I Stage II Stage III Stage IV
可疑深层组织损伤
不可分期压疮
Suspeected deep tissue injury
Unstageable
压疮的最新分期
NPUAP and
1期压疮 2期压疮 3期压疮 4期压疮 深层组织损伤 不可分期压疮
……. 用压疮危险因素评估表对患者的状况进行客观评 估是压疮预防关键性的第一步，自20世纪60年代 起，国外不断研制出了多种评估工具，目前国内 最常用的是前3种！
Norton Scale:
诺顿评估表
适用于评估老年患者压疮危险因素
缺陷：欠缺对患肢的营养状况
Braden scale:
感官知 觉度： 对与压 力相关 的不适 有反应 能力 潮湿度 ：皮肤 暴露于 潮湿的 程度 活动度 ：体力 活动的 程度 可动性 ：改变 和控制 体位的 能力
要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中
压疮的高危人群
疼痛：处于强迫体位，活动减少 石膏固定：翻身活动受限 大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激
发热：排汗过多
使用镇静剂：自身活动减少
压疮的高危人群
神经系统疾病：自主活动受限，长期卧床，身体局部 组织长时间受压 老年人 肥胖；加大了承受部位的压力 身体衰弱、营养不良：受压处缺乏脂肪组织保护 水肿；降低了皮肤抵抗力
深层组织损伤
特征
疼痛和温度的变化往往先于皮肤颜色的变化
临床表现
持续指压不变白的深红色、褐色或紫色指变色
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不可分期压疮 被掩盖的全层皮肤和组织 缺失因为被腐肉或焦痂掩 盖，不能确定溃疡中全层 皮肤和组织缺失的组织损 伤程度。如果腐肉或焦痂 被清除，将显露出 3期或者 4期压伤。在缺血的四肢或 足跟部固定的焦痂 （即： 干燥、附着紧密、完整无 红斑或波动感）不应该被 除去。
压疮的好发部位
压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起的部位。 压疮的最常见部位为：坐骨（29.4﹪）、骶尾骨（27﹪）、大 粗隆部（23﹪）、足跟（7.6﹪）、外踝（5﹪）、其他（8﹪）
压疮预防
现代护理观念——压疮需要防治结合
压疮发生前的预 防措施比发生之 后治疗更为重要
预防胜于治疗
压疮预防
• • • • •
1.卧床：限制于床上
2.坐椅：不能独立站立 ，必须在协助下坐在椅 子或轮椅上 2.非常受限：身体或远 端肢体能偶尔轻微移动 ，但不能独立频繁移动 或作明显的动作
3.行走：能步行一段 短距离，大部分时间 卧床或坐在椅子上
1.完全不能移动：没有 帮助时，身体或远端肢 体不能做任何轻微的移 动 1.非常差：从未吃完一 份饭，很少能进食超过 三分之一份饭。喝水很 少，未进流质饮食或禁

3期压力性损伤
即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋 膜层有深坑，基本无痛感
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4期压力性损伤
全层皮肤和组织缺失，伴有
溃疡面显露或者直接触及筋
膜、肌肉、肌腱、韧带、软
骨或骨骼。可能可见腐肉和/
或焦痂。疮缘内卷（边缘卷 起）、潜行和/或隧道经常出 现。深度因解剖部位而异。 如果腐肉或焦痂掩盖了组织
• 创面局部处理
改善局部血液供应状态，减压。 选择合适的敷料（湿润的闭合性环境，缓解组织受压情况）
• 全身支持治疗
潜在性疾病的治疗 营养的补充 抗感染的措施
• 外科手术治疗
手术清创 手术植皮或者皮瓣
翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！ 伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受 压！
指压变白红斑与指压不变白红斑
1期压疮
• 皮肤完整，没有破损， 皮肤完整，指压不变白的红斑 • 若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退
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2期压力性损伤
表皮和部分真皮缺损，表现为 完整的或开放/破溃的血清性水疱， 也可以表现为一个浅表开放的粉红 色创面，周围无坏死组织的溃疡， 有时甚至较干燥。 此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶 带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性 皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别 。如出现局部组织淤血、肿胀，需 考虑可能有深部组织损伤。
预防措施 使用设备来减少压力
使用泡沫、胶体或气垫床来减少压力 根据患者的身体状况将床头尽可能抬低一点和 时间短一点 使用设备来减 少压力 使用枕头来避免膝部和足踝的相互压迫 保持床单平整 •穿的衣服不要有粗大的缝合处
压力
剪切 摩擦
剪切
摩擦
这三力分别作用于不同部位，产生不同的损伤， 共同作用产生压疮。
潮湿也可以造成皮肤的损伤 （大小便失禁、引流液及出汗引起潮湿刺激 导致皮肤浸渍、松软、易受剪切力、摩擦力 等损伤）
压疮的发生机制--三力作用
损伤深层的 皮肤
损伤肌肉 组织
剪切力
垂直 压力
损伤表皮
摩擦力
压疮的分期
NPUAP and
压疮的定义
1989年 （NPUAP）
由于身体局部组织 长期受压，血液循 环障碍，组织营养 缺乏，致使皮肤失 去正常功能而引起 的组织破坏和坏死