消化性溃疡
一、进行本案例学习，学生应具备的背景知识
解剖学，组织学，生理学，病理生理学，病理学，病原微生物学，诊断学，内科学，药理学
二、预期学习目标
1、胃酸的分泌及调节机制
2、胃粘膜的保护机制（细胞保护作用及胃粘膜屏障）
3、胃黏膜保护药物的作用靶点
4、消化性溃疡的发病机制与临床表现
5、幽门螺杆菌与消化性溃疡的关系
6、消化性溃疡的并发症及其发生机制
7、失血性休克的机制及防治原则
8、消化性溃疡的防治原则
9、与病人沟通的方式与技巧
三、参考资料
1、房静远主编。

《消化性溃疡》，科学出版社，2010年。

2、王建枝，殷莲华主编。

《病理生理学》第八版，人民卫生出版社，2013年。

3、朱大年，王庭槐主编。

《生理学》第八版，人民卫生出版社，2013年。

4、葛均波，徐永健主编。

《内科学》第八版，人民卫生出版社，2013年。

5、杨宝峰主编。

《药理学》第八版，人民卫生出版社，2013年。

第一幕中上腹痛
2013年3月21日，阴天。

林女士，45岁，某中学教师。

3年前开始空腹时中上腹闷痛，多于精神紧张及季节变化时发作，范围约巴掌大小，像“饥饿”或者“烧灼”的感觉，有时下半夜发作，进食及饮水后可缓解，程度尚可忍受，伴嗳气、反酸，与排便、体位无明显关系。

曾就诊于当地医院，服用“奥美拉唑”可以缓解症状。

1年前开始担任高三毕业班班主任，工作压力、精神压力加大，常常加班不能准时吃晚餐，上述症状再发、且发作较频繁，进食后亦不能缓解，不规则服用“法莫替丁”、“铝碳酸镁片”等可缓解症状。

2天前症状再发，服用上述药物效果不好，前来就诊。

患病后精神状态和睡眠正常，大小便正常，无消瘦。

近5年来常有头痛，当地诊断为“偏头痛”，不规则服用“芬必得”可以止疼。

否认高血压、糖尿病史。

生活起居尚规律，无化学物质、放射物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史。

无胃癌等家族史。

医生查体：体型偏瘦，无贫血表现，左右锁骨上等处浅表淋巴结不大。

心肺体检无明显异常；腹平、软，中上腹轻压痛外，无反跳痛，肝脾未触及，未触及包块。

医生处置：
1、注意休息、生活和饮食要规律、清淡饮食，避免刺激性食物。

2、建议进行必要的检查，如：电子胃镜+病理学检查和幽门螺杆菌检查。

但林女士因工作太忙，请求医生先开药服用，等有时间再来预约胃镜等检查。

3、医生处方药物，继续服用奥美拉唑、铝碳酸镁。

尽量避免NSAIDS（非甾体抗炎药），如芬必得等。

4、交代患者及时复诊。

学习重点
1、胃酸的分泌及调节机制
2、胃粘膜的保护机制
3、胃黏膜保护药物的作用靶点
提示问题
1、根据上述简要病史，归纳出主要的病历特点，根据这些特点，需要考虑哪些疾病？
2、患者服用的“奥美拉唑”、“法莫替丁”、“铝碳酸镁”分别属于哪些药物？为什么使用上述药物治疗有效？
3、既然控制胃酸治疗有效，那么林女士的胃酸分泌是否增加了呢？
4、医生的建议，能说明胃酸的分泌及其调节机制是什么？
5、林女士长期服用“芬必得”对胃肠道有什么不良影响吗？
6、根据上述分析，我们能否做出一个比较合理的总结？
7、林女士是否需要胃镜检查？如果患者拒绝胃镜检查，你作为医生该如何进行劝说？
第二幕晕倒
2013年4月6日，晴。

林女士服用药物后症状明显改善，因学生即将参加高考，她的工作更忙，药吃完后未按照医嘱及时复诊、自己不规范服药铝碳酸镁。

1天前，林女士偏头痛再发，自己在短时间内服用了3片“芬必得”后又开始出现上腹部疼痛，较难忍受，自服铝碳酸镁后稍有缓解，当天晚上(就医前10小时)排黑色软便1次，量约100g，无恶心、呕血，无头晕、心慌、出冷汗等，排黑便后上腹痛症状自行缓解，未引起重视，下半夜又排黑色稀便1次，量约250ml，感觉有点心慌、乏力，出冷汗，喝了半杯开水继续卧床休息。

2小时前再次排黑色稀便1次，量约300ml，感觉四肢乏力、心慌、出冷汗，起立时眼前黑朦、摔倒在地，短暂神志不清，持续约2分钟，家人紧急送往医院。

体检：体温37.2℃，脉搏110次/分，呼吸16次/分钟，血压85/55mmHg。

神志清楚，急性面容，神态疲乏，中度贫血外观，四肢肢端湿冷、毛细血管充盈较差；左右锁骨上等处浅表淋巴结不大；巩膜无黄染；双肺呼吸音清，无罗音；心界不大，心率110次/分，未闻及杂音；腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，全腹软上腹部轻压痛，无反跳痛，其余部位无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音较活跃，5－6次/分。

双下肢无浮肿。

神经系统无阳性体征，巴氏征阴性。

辅助检查：血常规示：RBC 3.04×1012/L ，HGB 93g/L，WBC和血小板正常；凝血全套大致正常；大便常规：黑色，WBC阴性、红细胞阴性，OB阳性；急诊肝功能、肾功能、心肌酶学等均正常；心电图提示窦性心动过速。

医生初步诊断：急性上消化道大出血，失血性休克，消化性溃疡可能性大。

处理方案：
1、卧床休息；心电、血压和氧饱和度监测；持续吸氧；记录出入量；密切
观察排便等情况变化。

2、禁食、静脉营养支持。

3、扩容治疗；继续密切观察，必要时输血。

4、使用PPI（质子泵抑制剂），静脉给药，每8小时一剂。

5、支持、对症处理。

经过上述处理，1小时后林女士自觉症状改善，无再排黑便等，无腹痛，
血压110/60 mmHg，心率90次/分。

目前病情基本稳定，为进一步了解病因，有急诊胃镜检查的指征，如果内镜下发现有活动性出血，还可考虑内镜下止血治疗。

经过与林女士及其家属详细沟通，她们同意医生的决定。

急诊胃镜：十二指肠球部前壁见一大小约0.4*0.6cm大小溃疡，苔薄，表面少量渗血，周围黏膜稍充血水肿，予内镜下综合治疗，无再渗血。

内镜所见的食管－贲门－胃内均未见溃疡、占位和出血病灶。

取幽门前区组织作快速尿素酶检查，结果显示阴性。

术后，林女士继续禁食、补液、制酸等治疗，未再出现黑便，血压、心率恢复正常，并逐步恢复饮食，一周后，林女士康复出院，医生交代注意事项，出院带药，并嘱两周后复诊。

学习重点
1、胃黏膜屏障
2、消化性溃疡的好发部位
3、消化性溃疡的病因与发病机制
4、消化性溃疡的并发症
5、失血性休克
提示问题
1、消化性溃疡的发病机制是什么？什么是胃黏膜屏障？
2、消化性溃疡好发在哪些部位？为什么？
胃溃疡好发部位：胃窦小弯侧。

但更准确是在小弯胃角附近。

十二指肠溃疡好发部位：球部前壁和后壁，前壁更多见。

前壁多见穿孔，后壁多见出血。

还有十二指肠球后溃疡（球部以后的部位）多见出血。

胃的粘膜层里，大约有五百万个小腺体，在胃底扣胃体的胃底腺里，有三种细胞，有主细胞，能分泌胃蛋白酶原;壁细胞能分泌盐酸;有粘液细胞分泌粘液，胃底腺区又称为泌酸腺区。

胃窦部粘膜是由粘液细胞组成的幽门腺，称为幽门腺区。

泌酸腺区和幽门腺区，通常以角切迹为界，两者之间有宽约2厘米的“界带”，胃渍疡多位于幽门腺区漓“界带”1.5厘米之内的区域。

因这个部位紧邻分泌酸和胃蛋白酶处，此处胃酸和酶浓度较高，比起其它部位更易长期受到更多酸和胃蛋白酶的消化，而发生粘膜损害，形成溃疡。

这两个腺区“交界带。

是一个“接合部” (或称结合部)，胃粘膜屏障功能相对较弱，氢离子(H’)容易从胃腔逆向胃粘膜弥散。

3、消化性溃疡有哪些常见病因或危险因素？
4、消化性溃疡有哪些并发症？分析其发生机制。

5、失血性休克的发生机制、常见临床表现及防治原则。

6、什么是溃疡？消化性溃疡的形态学特点是什么？
7、患者出院时应该交代哪些注意事项呢？
季节：
寒冷时交感神经兴奋性增强。

，胃部血管受寒收缩，，，皮肤血管收缩会把大量原来分布在体表的血液"赶"到体内，令体内的血容量和血管内的压力骤增。

自然十分容易导致血管破裂引起出血。

这就是秋末冬初容易发生胃出血的原因。

第三幕复诊
2013年5月6日，阴。

出院两周后，林女士来门诊复诊，她出院后坚持服用“奥美拉唑”、“铝碳酸镁片”等，没有再出现腹痛、黑便。

上次胃镜检查快速尿素酶实验阴性，这次检查13C-尿素呼气试验阳性、粪便幽门螺杆菌抗原测定阳性，因此医生给予林女士包括奥美拉唑、阿莫西林、克拉霉素和铋剂的四联疗法来根除幽门螺杆菌(2周疗程)，并嘱其规范治疗、定期随访，根除幽门螺杆菌疗程结束之后4周以后复查呼气试验以了解幽门螺杆菌根除效果。

林女士常有偏头痛，担心自己服用的“芬必得”与消化道出血有关，不知道是否可以继续服用该药物。

学习重点
1、幽门螺杆菌
2、肠道的正常菌群
3、非甾体抗炎药对胃黏膜的影响
4、根治幽门螺杆菌的四联疗法的机制
提示问题
1、消化道正常菌群的组成？
2、幽门螺杆菌与消化性溃疡有何关系？如何确定该关系？
3、哪些方法可以检测幽门螺杆菌？其原理是什么？各有什么优缺点？
4、非甾体抗炎药对胃-十二指肠黏膜有什么影响？与消化性溃疡有什么关系？服用此类药物应注意什么问题？
5、为什么要采用四联疗法治疗幽门螺杆菌感染？其作用机制是什么？
6、这个病人为什么要根除幽门螺杆菌？。