为何进行疼痛管理
• 患者更早的开始功能锻炼， 减少并发症的发生 • 提高患者满意度 • 降低患者住院天数 • 降低患者住院费用
疼痛管理 是JCI认证标准中的一项重要内容
JCI疼痛管理标准包括：住院病人和急诊病 人都要进行疼痛复查和评估；医生与护士 协作对病人进行评估，要根据疼痛评估的 结果和病人情况，决定疼痛治疗措施；并 对进行疼痛治疗的病人定期评估，及时调 整治疗计划等。
疼痛处理
• 疼痛处理目的
– 解除或缓解疼痛 – 改善功能 减少药物的不良反应 提高生活质量
• 疼痛处理原则
选择合理评估 重视健康宣教
尽早治疗疼痛 提倡多模式镇痛 注重个体化镇痛
疼痛处理的目标
1 2 2
患者疼痛评分≤3分
24小时疼痛频率≤3次
3
24小时内需要解救药物≤3次 消除患者对手术恐惧及焦虑情绪
疼痛为第五生命体征
疼痛
体温 体温 脉搏 呼吸 血压 疼痛
血压 呼吸
脉搏
疼痛的分类
• 按疼痛程度分类 轻，中，重，严重 • 按疼痛持续时间分类 急性，慢性 • 按病理学特点分类 伤害（感受）性疼痛， 神经（病理）性疼痛， 混合型
疼痛的分类
• 疼痛按时程分类
≤3个月 3个月 >3个月
急性疼痛
手术后疼痛是临床最常见和 最需紧急处理的 急性伤害性疼痛
为何进行疼痛管理
疼痛的生物学意义
有利的一面 —警报作用： 疼痛是机体对周围环境的保护
性反应方式 • 根据疼痛避免危险、做出防御性保护反射
• 患者→看医生 • 医生→诊断疾病 • 无痛儿 因缺乏疼痛的警报系统，多因外伤夭亡
疼痛的生物学意义
不利的一面 —病因
• 剧烈的疼痛可引发休克等一系列机体功能变化 • 慢性疼痛常可使病人痛不欲生 • 致病、致残、致死的原因
疼痛的护理措施
• • • • • 减少或消除引起疼痛的原因 缓解和解除疼痛 心理护理 健康教育 促进舒适
重Hale Waihona Puke 疼痛宣教重视疼痛宣教再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。
术后常用的镇痛方法
PCA （Patient-controlled Analgesia）
• PCA由患者自己控制，通过患者自控给药，克 服了不同患者对同一镇痛药物药用剂量上的差 异 • PCA依靠患者主动参与他们的自身护理 • PCA是用药及时、方便快捷、反应迅速的镇痛 方法 • 减少患者反复注射的痛苦
……
疼痛评估要点
部位 性质 程度 发作及持续时间
分为轻度、中度、重度和极重度疼痛。
对疼痛程度的评估采用评估工具
疼痛评估要点
部位 性质 程度 发作及时间
疼痛发作: 急缓 时间: 开始的时间、持续时间、有无规律性等
疼痛评估要点
伴随症状 诱发因素 影响因素 体格检查
局部有无红、肿、热、痛的炎症表现； 有无肢体的功能障碍； 腹痛是否伴腹肌紧张、发热、胃肠道功能紊乱； 有无生命体征变化等。
疼痛评估要点
伴随症状 诱发因素 影响因素 体格检查
激动、咳嗽、大便、憋气时……
疼痛评估要点
伴随症状 诱发因素 影响因素 体格检查
年龄
社会文化背景
个人经历
注意力
情绪
疲乏
个体差异
病人的支持系统
治疗及护理因素
疼痛评估要点
伴随症状 诱发因素 影响因素 体格检查
意识、血压、 表情、体位、 姿势、运动功能、 发育、营养、皮肤、淋巴结
慢性疼痛
如果不能在初始状态下充分 被控制,急性疼痛可能发展 为慢性疼痛
疼痛不容忽视
疼痛不仅是一个医学问题，还是一个社会问题 疼痛控制指标体现了一个国家人文关怀程度，是 一个国家文明素质的体现 消除疼痛是患者的基本权利
国外疼痛研究先后发生了两大转变
• 疼痛的管理理念：疼痛控制→疼痛管理; • 疼痛管理的组成人员：麻醉师为主体→以 护士为主体，同时有医师、麻醉师、心理 治疗师和患者等共同参与。
2
评估分值≥3分的患者，采取处理措施
评估分值≥3分的患者，护士遵医嘱给予镇痛处理后，随时评 估一次，直至＜3分。特殊情况时遵医嘱进行疼痛评估 术后即刻进行评估，6小时后再评估一次
3
4
• • • • •
术后第1日 1. 瞳孔：□改变 □无改变 2. 意识：□清醒 □嗜睡 □昏迷 □其他 3. 引流管：□无 □有 □通畅 □异常 □处理 4. 尿管：□无 □有 □通畅 □异常 □会阴护理5. 观察刀口敷料： □清洁干燥 □有少量渗血 □有大量渗血
目 标
4
5
6
术后患者尽早进行无痛功能锻炼
降低术后并发症
疼痛的治疗
疼痛治疗原则
• 1986年，WHO提出了镇痛阶梯疗法，弥补了疼痛管理尤其是癌痛管理的缺陷
第三阶段
重度疼痛
强阿片类药物+/-非阿片类药物 (如NSAIDs )+/-辅助药物
VAS：7-10
第二阶段 中度疼痛
3
弱阿片类药物+/-非阿片类药 物(如NSAIDs)+/-辅助药物
Ⅳ Ⅳ级 级
严重疼痛： 持续性剧烈 疼痛，不能 忍受，伴有 血压、脉搏 等变化，需 要用镇静药
描述疼痛量表（VRS-5）
0
无痛
1
能忍受， 能正常生 活睡眠
2
适当影响 睡眠，需 止痛药
3
4
5
严重影响 睡眠，伴 有其他症 状
轻度疼痛： 中度疼痛： 重度疼痛： 剧烈疼痛： 无法忍受：
影响睡眠， 影响睡眠 需用麻醉 较重，伴 止痛药 有其他症 状
数字疼痛量表（NRS-10）
0 无痛
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 剧痛
长海痛尺
面部表情评分Wong-Baker脸
视觉模拟评分法（VAS划线法）
无痛
剧痛
• 一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一 端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度 标定相应的位置。
疼痛评估
1 当班完成评估，每日至少评估1次直至0分
• 6. 疼痛：□无 □轻度 □中度 □重度；护理：□ 心理护理 □通知医生 □用药
• • • • • 7. 皮肤护理，按时翻身： □已做 □未做 □协助 8. 按医嘱给药，告知药物名称及注意事项： □已完成 □未完成 9. 指导饮食种类及注意事项：□已做 □未做 10. 功能锻炼：□已做 □未做 11. 按分级护理巡视：□有 □无
尿潴留
肺部并发症
肢体僵硬、 萎缩
术后疼痛对病人 带来的远期危害
深静脉 血栓
胃肠蠕动的减少 和胃肠功能恢复 的延迟
失眠、焦虑、恐惧、 无助、忧郁、不满、 过度敏感、挫折、 沮丧
疼痛处理
• 疼痛评估是疼痛治疗的第一步
• 准确的评估是困难的！ • 主观感受，看不见摸不着，无法客观测量 • 影响因素繁多：生理、心理因素 个体感受及表达各异 护士主观影响
我国目前疼痛管理现状
疼痛管理培训不足 在校教育不够 临床管理没有纳入质量考核 医疗不重视 原因：除与发达国家医疗技术上的差别外 ，主要是观念和认识的问题
60%的人不知道医院有疼痛门诊
疼痛控制的现状
有效地控制
•
95%以上的急性疼痛
• 理论上 80%-85%的癌痛
50%-60%以上的慢性疼痛。
• 国外文献报道仍有50% ～70%的病人术后疼 痛得不到最有效的缓解。
• 4.7.6.1 建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的 镇痛治疗管理的规范与流程，能按医嘱执行。 • C1：有术后、慢性疼痛镇痛治疗规范； • C2：对参与疼痛评估与治疗的相关医务人员 进行定期培训与考核； • C3：对镇痛治疗效果正确评价、有记录； • C4：合理使用相关器材与药物。
外科常见疼痛类型
围手术期疼痛
急性创伤/组织损伤 慢性疼痛急性发作 外科常见 疼痛类型
术后疼痛对机体的影响
术后疼痛
内分泌反应
心功能影响
肺功能影响
术后高凝状态
胃肠道影响
水电解质 代谢异常
交感神经兴 奋性增强
肺不张 肺炎
促血栓形成
恶心、呕吐 麻痹性肠梗阻
水钠潴留
心肌氧耗 增加
深静脉栓塞 肺动脉栓塞
慢性疼痛
术后疼痛对患者带来的远期危害
VAS：4-6
第一阶段 轻度疼痛
2
非阿片类药物(如NSAIDs)+/-辅助药物
VAS：0-3
1
围手术期镇痛的五要素
疼痛宣教 合理评估疼痛
超前镇痛
《外科常见疼痛专家处理建议》
多模式镇痛
个体化镇痛
围手术期镇痛方案
评估疼痛 包括诊断、病史、药物史、体格检 查和相关辅助检查结果、疼痛评分 围手术期镇痛方案原则： (1)������ 参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑 各种治疗的利益风险。 (2)������ 疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、 多模式镇痛
围手术期镇痛：评估手术风险，可 选择硬膜外或内服阿片类镇痛、患 者自控镇痛或区域阻滞镇痛。
术前准备： (1) 药物调整，避免突然撤药； (2) 降低术前疼痛和焦虑的 治疗；(3) 作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛； (4) 患者及家属教育(包括行为疼痛控制技巧等)
多模式镇痛:(1)用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等；(2)药物 选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX-2 抑制剂(术前3天开始应用塞来昔布，术 后3日内应用帕瑞昔布，3日后应用塞来昔布进行镇痛)或对乙酰氨基酚联合应用； (3)个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。 关注特殊人群：(1)儿童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)认知、交流有障碍者。