德英两国医疗保障模式比较分析：俾斯麦模式和贝弗里奇模式丁纯2013-1-7 15:05:54 来源：《财经论丛》(杭州)2009年1期【英文标题】A Comparative Analysis of the Medical Security Models of Germany and Great Britain: Model of Bismarck and Model of Beveridge【作者简介】丁纯，复旦大学经济学院教授，博士。
（上海 200433）【内容提要】本文通过对德国社会医疗保障体制(俾斯麦模式)和英国全民医疗保障体系(贝弗里奇模式)的基本理念、筹资、偿付、服务提供规制的描述，勾勒出两大体制的核心特征，分析它们面临的问题和挑战，并对其改革进行了评判，在此基础上指出了对我国医疗保障制度改革的借鉴意义。
Briefly describing the fundamental concepts as well as the financing, reimbursement, and service arrangement of the German social health system(Bismarck model)and the British National Health Services(Beveridge model), the paper outlines the characteristics and institutional arrangement of the two systems, analyses the problems and challenges they are facing with and comments their reforms which have been carried out. On the basis of the comparison of the two models, the paper points out the significance to the health care system reform in China.【关键词】俾斯麦模式/贝弗里奇模式/全民医疗服务/社会医疗保障Bismarck model/Beveridge model/NHS/social health insurance1998年以来，我国医疗体制中以“看病贵、看病难”为核心的诸多问题一直没有得到解决，标志着城市医疗改革的流产，其结果又重新回到了医疗保障模式的选择阶段。
而新医保体制方案的迟迟未能出台，恰恰说明了医保制度选择的难度。
中国究竟应该选择哪种医保模式，或者还是采各家之众长，就成为了焦点问题。
基于此，我们选取当今世界上被效仿最多的两大医疗保障模式——俾斯麦模式和贝弗里奇模式——的代表国家德国和英国为研究对象进行比较分析，以期起到“他山之石、可以攻玉”的作用。
一、两大医疗保障模式的基本特征和规制比较(一)基本特征俾斯麦模式因其在德国俾斯麦(Otto von Bismarck)时期(1883年)首创而得名。
作为在世界上被效仿最多的医疗保障模式，其典型特征是：认可健康作为一种社会权利，突出投保者权利和义务的平衡；国家通过立法建立医疗保障体制；筹资方式以通过向雇主和雇员双方强制征收社会保障税赋为主，国家酌情补贴为辅，强调个人的社会义务和责任；该医疗保障模式覆盖人群较广，按投保人的需求补偿和分配资源；在提供医疗保险、保健服务上，该模式按照社会保险模式进行组织管理，行为主体是社保机构，国家只起监督和规范作用。
在此体制下，公私医疗保险机构并存，各个机构组织之间相互竞争、自我管理。
贝弗里奇模式系按照1942年英国威廉·贝弗里奇(William Beveridge)爵士的蓝图设计而成并因此而得名。
该医疗保障模式的正式名称为国民医疗服务体系(national health service)，于1948年7月在英国得到正式确立。
其主要特点有：把医疗看成是一种人人应该近乎无条件享有的服务；体现在筹资上就是主要依靠国家通过一般税的形式统一征收；在待遇上则是按需分配，覆盖面近乎遍及全体国民；医疗服务的提供则是由政府运用公共资金直接开设医疗机构、购置医疗设备、聘用医务人员来进行，或是政府作为医疗服务和药物的购买者，运用政府预算资金向卫生服务和药品等供给者直接采购、支付，国家是医疗保健和医疗保障体系的绝对主管和调控者；私人医疗保健和保险提供者提供的私营性医疗保健服务和保险的比重很小；患者拥有较少的择医权。
最为核心的特质则是国家集中调控和医疗服务各个环节的高度公共化。
两大医疗保障模式相比较，俾斯麦模式强调义务和权利的对等，实施主体是自我管理的社会保险机构，国家只负责监督和规范社保机构的行为；而贝弗里奇模式则更偏重权利的给予，国家扮演主导和掌控的角色。
以下本文将就医保体制的筹资、覆盖面、服务提供和给付规制等主要组成部分对两大模式进行比较。
(二)医保体制的筹资制度和覆盖面德国医疗保障体制(俾斯麦模式)由法定医疗保险和私人医疗保险组成[1]。
法定医疗保险是主要部分，其筹资主要通过社会医保缴费和国家补贴来完成。
凡是收入在一定数目下(2008年为月收入4012欧元)的国民均有参加法定医疗保险的义务，收入高于该数目的人群、自由职业者和国家公务员等则可自愿参保法定医疗保险，或者选择私人医疗保险机构。
参加法定医保的雇员和其雇主各自对半承担医保缴费义务，保费是按照工资比例缴付的，2007年的平均总缴费率为13.9％。
私人医保参加者则按照风险因素各自计算和缴纳保费。
从德国医疗保健资金来源看，目前法定医疗保险(含法定医保下雇员及其雇主的缴费和政府补贴)约占75％，而私人医保和个人自费来源约占25％(见表1)。
德国的医疗保障体制几乎覆盖了所有的人口。
2007年，德国法定医保体系覆盖了7030万人，包括法定医保体系的投保人及其联保的家庭成员，占到了德国总人口的近90％，而私人医疗保险下投保的国民约占9％[3]。
英国的医保体制(贝弗里奇模式)是全民医疗服务体系(NHS)的天下，私人医保承担的份额很小。
在全民医疗服务体系下，筹资以税收为主，资本收益积累为辅。
全民医疗服务体系的资金来源主渠道有：公民以纳税人的身份向政府缴纳一般税；公民以雇主、雇员的身份向政府缴纳类似工资税的社会保险缴费(雇员的缴费比例略高于雇主)；全民医疗服务信托基金的资本积累；等等。
目前，这三个渠道占到了英国卫生资金来源的近95％，全民体系中只有极个别医疗项目和少量费用需个人自费承担(见表2)。
由于全民医疗保险制度的建立理念就是无论居民的收入高低，均能按需获取医疗保健服务，具有覆盖人群的广泛性和提供服务的综合性等特点。
因此，凡是英国的正常居住者(包括外国人)，均能通过国民医疗服务体系获得医疗服务。
值得一提的是，由于越来越多的人希望缩短就诊等待时间和获得更好的服务，私人医保在英国的覆盖人群(与全民医保有重复)比例从20世纪70年代的3.6％增长到目前的近15％。
参加私人医疗保障体制的人群主要为有经济实力的社会中上层人士，其中职业人员和雇主及经理阶层占到了这一人群的45％。
(三)医疗服务的提供和补偿制度在德国医疗体制下，医疗服务提供一般可分成三大部分，即由私人开业医生提供的初级医疗、次级门诊医疗服务和由医院提供的住院医疗服务。
其中，德国医疗服务提供体系的一个突出特点就是私人开业医生和驻院医生的严格分离，一般不允许交叉提供服务。
在该体制下，基本没有初级医疗转诊限制，患者有很大的择医自由。
对医生提供服务的补偿，在今年开始改革前主要是按服务计点方式进行的，具体可分成两个层次：第一层是疾病保险基金和医生的地区性(一般为州)协会间谈判；第二层再由各类法定疾病保险机构的全国性最高协会和医生协会组成的联邦委员会通过谈判决定总预算，然后疾病保险基金根据保险参加者的人数支付给医生协会预算金额，接着医生协会再按照事先制定的统一医疗服务计点标准，对医生提供的服务进行审核并计算总点数，再根据总点数支付报酬金额。
这意味着每点服务的具体货币值是总预算费用和该地区所有医生提供服务的总点数的商。
对单个医生来说，他提供的服务越多，则获得的点数越多，报酬也就越多，有激励医生多提供医疗服务的倾向。
但如果总体点数增加，每点的单价会下降，收入则会减少，这意味着开业医生最初是不知道其补偿金额的。
对医院的费用补偿一般分成两大部分：一部分用于医院的基建和设备投资，资金来源于各州的财政；另一部分则支付医院的日常运营费用，资金来自疾病基金和未参保者的自付费用。
在英国全民医疗体系下，主要由全科医生提供初级医疗服务，由专科医生承担专科和住院医疗等二、三级医疗服务。
在全民医疗服务体系中，分社区医院、地区综合性医院和地域或跨地域专科医院三个层次。
而地方卫生管理机构会合社保部门和全民医疗服务体系下的医务人员，负责公共卫生保健和社区医疗服务。
这种分工明确的三级医疗服务供给架构，源自英国医疗保健体系的历史遗产：由药剂师发展而来的私人开业医师成为全科医生，原来的私人慈善医院和政府济贫医院组成了医院为主体的二、三级医疗服务提供者；地方政府的公共医疗服务则提供社区医疗服务。
这种供给服务提供架构相当稳固，并一直沿袭了下来。
这里必须特别指出的是，该体系下初级医疗系统中由私人开业、签约全民医保体系的全科医生，作为家庭医生与投保者的联系相当紧密，提高了疾病防控效率。
除此之外，全科医生作为向上级专科医疗转诊服务的批准者，扮演了医疗服务和费用“看门人”的角色，当然同时也限制了患者的择医自由。
英国体制的另一大特点是国家在其中扮演了极其重要的角色，它不但充当管理者，还作为医疗服务的购买者和提供者直接或间接参与初级、次级和三级医疗服务以及公共卫生保健的具体操作过程。
在费用补偿方面，英国政府出资购买初级体系的全科医生服务，无偿提供给居民。
全科医生的服务项目与工资是依据每年全国全科医生代表、英国医学协会(British medical association)下属的医疗服务委员会(general medical services committee)和政府卫生部谈判的结果，按照其负责的居民数(由居民自愿选择其作为自己的家庭医生)和所需的平均费用给予补偿，全科医生的工资并不固定。
另外，英国对二、三级体系中公立医院的偿付带有鲜明的政府预算色彩，目前还在改革之中。
英国政府主要与住院医生签订三种报酬补偿合同，即地段合同制(block contracts)、成本/服务量合同制(cost/volume contracts)、按实际服务次数付费合同制(cost-per-case contracts)，这三种合同制明显带有医生包干和医生按服务人次数获得报酬的性质。