1 顺德区居家养老上门服务/平安钟服务资助申请表

镇（街道） 村（社区）

姓名 性别 出生

年月 婚姻

状况

身份证号 退休前职业 目前月收入 元 子女

人数 男

女

家庭

住址 联系

电话

是否曾接受居家养老服务 □正在接受（□上门服务 □平安钟服务）

□曾经接受（□上门服务 □平安钟服务）□停止服务时间

□从未接受服务

亲属

及

紧急

联系

人 姓名 与老人关系 联系电话 住 址

家

居

环

境 居住状况： □独居 □仅与配偶同住 □与亲属或其他人共住

居屋权属： □公房 □私房 □出租屋 □其他：

家居卫生： □很好 □较好 □一般 □较差

家居安全： □安全 □一般 □较差

居屋面积： 平方米 其中： 房 厅

健康

状况 □良好 □高血压 □心脏病 □糖尿病 □中风

□关节炎 □肺气肿 □痴呆症 □认知衰退 □其他：

□长期服药 □经常服药

沟通

活动

能力 □正常沟通 □听力障碍 □耳聋（左/右） □使用助听器 □身体语言

□白内障 □失明 □失语 □认知衰退 □方言：

□行动自如 □拐杖助行 □助行叉 □助行架 □坐轮椅 □卧床

自我照顾能力 饮食：□自己煮饭吃 □自己进食 □他人喂食 □喂流质食物 □插胃喉

洗澡：□完全自理 □需小量协助 □需协助洗头 □完全需协助

如厕：□自己使用厕所 □他人协助下使用厕所 □大小便失控（使用尿片/插尿喉）

其他：□需协助穿衣 □洗脸和刷牙 □洗條衣物及床上用品

服务

需求 □家居清洁 □煮食洗衣服务 □个人身体照料 □康复护理

□陪诊服务 □精神关爱服务 □户外活动陪伴

□其它

申请服务项目 本人自愿提出申请：

□居家养老上门服务 □平安钟服务

申请人： 年 月 日 附件2 2013年11月发布版本 2 审批情况

村/社区行政服务站审核意见 经审查，申请人符合《顺德区居家养老服务资助对象分类表》第 类资助对象条件，同意服务申请。

负责人签名： （盖章） 年 月 日

镇/

街道人社局

审核意见

经审查，情况属实，同意服务申请。

负责人签名： （盖章） 年 月 日

居家养老服务机构确认

服务机构名称：

接收申请表格时间： 年 月 日；经办人： 。

（ 盖章）

上门服务类：

服务需求评估时间： 年 月 日；评估员姓名： 。

评估结果描述：智力评估得分 ；活动能力得分 ；依赖程度级别 。

服务开始时间： 年 月 日；服务员姓名： 。

平安钟服务类：

安装及信息采集时间： 年 月 日；安装技术员姓名： 。

服务开始时间： 年 月 日；确认开通服务座席员姓名： 。

说明：1、第一页内容由申请人填写，其它内容分别由审批单位和服务机构填写；

2、申请人向村（社区）行政服务站提出申请时，必须出具与申请类别相应的证明文件原件及复印件，包括但不仅限于低保证、残疾军人证、荣誉证书、退休金收入（存折）等；

3、本表一式三份，镇（街道）街人社局、村（社区）行政服务站、服务机构各存一份。